楊 慧

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

貝伐單克隆抗體于2004年2月獲美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)上市,臨床上常與標(biāo)準(zhǔn)化療方案聯(lián)用治療結(jié)直腸癌、腎細(xì)胞癌、前列腺癌、乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌等。作為一種針對(duì)性強(qiáng)、療效顯著的新藥,掌握其不良反應(yīng)的護(hù)理顯得尤為重要,現(xiàn)將不良反應(yīng)的護(hù)理綜述如下。

1 藥理概述

貝伐單克隆抗體是一種重組人源化單克隆IgG1,與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)高親合力結(jié)合,防止VEGF與內(nèi)皮細(xì)胞表面的受體(Flt-1和KDR)相互作用[1],以抑制VEGF介導(dǎo)的腫瘤血管生成,使腫瘤局部營(yíng)養(yǎng)和血供不足,發(fā)生凋亡進(jìn)而出現(xiàn)大片壞死[2]。

2 不良反應(yīng)護(hù)理

2.1 心血管系統(tǒng)

2.1.1 高血壓 VEGF通過上調(diào)血管內(nèi)皮一氧化氮合酶以增加血管擴(kuò)張劑氧化亞氮的合成,應(yīng)用貝伐單克隆抗體可降低血管內(nèi)皮氧化亞氮的合成,導(dǎo)致高血壓的發(fā)生[3]。向琳和彭金蘭報(bào)道高血壓的發(fā)生在10 mg/kg劑量組中更常見,有原發(fā)性高血壓史患者更易引起高血壓[4],因此,用藥前必須將血壓控制在理想水平(＜140/90 mmHg);輸注藥物時(shí)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù),每15 min監(jiān)測(cè)1次,測(cè)血壓每天4～6次,測(cè)量時(shí)做到“四定”。嚴(yán)密觀察患者的癥狀,出現(xiàn)一過性血壓升高時(shí)減慢滴速,使血壓降至＜140/90 mmHg,血壓無法控制時(shí)暫停使用貝伐單克隆抗體[5],應(yīng)用降壓藥,使血壓維持在150～160/90～100 mmHg,一般1 d內(nèi)下降不宜超過30 mmHg[6];出現(xiàn)高血壓危象或高血壓性腦病時(shí),應(yīng)永久停藥。指導(dǎo)患者戒煙酒、飯后散步、不宜晨練;飲食以素食為主,多食含粗纖維的食物和水果,不暴飲暴食,盡量飲用硬水,如泉水、深井水[7],多飲綠茶;永久性停藥患者為其尋找其他有效的治療方法。

2.1.2 心肌病和充血性心力衰竭(CHF) 貝伐單克隆抗體有損害心臟副作用[8],CHF是主要的毒性反應(yīng)[9],3～5級(jí)CHF在貝伐單克隆抗體聯(lián)用紫杉醇的發(fā)生率為2.2%[10]。輸注貝伐單克隆抗體前了解患者有無心臟病史,使用時(shí)嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、氣促等表現(xiàn),注意心率、心電波形的改變?；颊咭坏┏霈F(xiàn)心力衰竭,立即搶救,并永久性停藥[3],安置患者坐位雙腿下垂,吸氧,保持輸液通暢,遵醫(yī)囑強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對(duì)癥救治,做好心臟超聲、血電解質(zhì)檢查;對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理,必要時(shí)用鎮(zhèn)靜藥;根據(jù)患者的心功能安排活動(dòng),臥床者床上大小便,保持大便通暢;保持環(huán)境安靜;合理控制輸液時(shí)間,第1次輸注時(shí)間＞90 min,第2次調(diào)節(jié)為60 min左右。

2.2 出血 有報(bào)道[3]貝伐單克隆抗體破壞了內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂,使內(nèi)皮細(xì)胞的更新能力下降,直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮缺損而引起出血。3級(jí)和4級(jí)出血在貝伐單克隆抗體聯(lián)用紫杉醇的發(fā)生率分別為1.7%和0.6%,4級(jí)出血有中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血[10]。重視患者的主訴,觀察有無可視部位出血,定期檢查血常規(guī)和凝血常規(guī);用藥期間,做好飲食和預(yù)防出血相關(guān)知識(shí)宣教,減少創(chuàng)傷性的治療。常見出血部位是鼻黏膜,一般不需中斷治療,如果出現(xiàn)3級(jí)以上出血,應(yīng)當(dāng)停藥[11],一旦出現(xiàn)鼻出血無法自凝時(shí),局部使用去甲腎上腺素棉球填塞、云南白藥外敷或冰敷,行口腔護(hù)理,飲食選用溫涼食物。消化系統(tǒng)出血時(shí)禁食,對(duì)癥治療;每2 h交替口服凝血酶粉和冰鹽水稀釋的去甲腎上腺素液;嚴(yán)密觀察大便顏色、性狀、量,聽腸鳴音;配血、輸血,必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。泌尿系統(tǒng)出血除對(duì)癥治療外,嚴(yán)密觀察尿的顏色、量及性狀,做好會(huì)陰護(hù)理,囑患者多飲水,防止感染。呼吸系統(tǒng)出血時(shí)對(duì)癥治療,嚴(yán)密觀察患者呼吸情況,告知勿屏氣,鼓勵(lì)患者將血咳出,以免血塊堵塞氣道。中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血時(shí),嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、肌力、生命體征等變化;患者絕對(duì)臥床休息,避免咳嗽、用力排便等以防增加顱內(nèi)壓;保持病室安靜,減少探視人數(shù);按醫(yī)囑對(duì)癥止血和降低顱內(nèi)壓治療,做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.3 血栓 血栓形成可能與貝伐單克隆抗體拮抗VEGF對(duì)血管內(nèi)皮的作用有關(guān),血管內(nèi)皮功能不良和缺損導(dǎo)致內(nèi)皮下膠原暴露,使血栓形成的發(fā)生率明顯增加[8]。

2.3.1 動(dòng)脈血栓 Miller等研究紫杉醇聯(lián)用貝伐單克隆抗體組動(dòng)脈血栓發(fā)生率為3.6%[10],引起動(dòng)脈血栓發(fā)生的高危因素有心臟病史、高血壓病史等[12]。用藥前全面評(píng)估患者,有高危因素或有血栓病史者要謹(jǐn)慎用藥;密切觀察患者肢體血液循環(huán)情況及有無皮膚缺血等癥狀,了解患者有無疼痛、活動(dòng)障礙等,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生明確診斷,并配合醫(yī)生做好溶栓治療護(hù)理,血栓形成但肢體有生機(jī)可先溶栓治療后再手術(shù)治療[13],溶栓時(shí)注意有無出血傾向和檢測(cè)凝血常規(guī),手術(shù)患者做好圍術(shù)期護(hù)理。

2.3.2 靜脈血栓 貝伐單克隆抗體聯(lián)用紫杉醇靜脈血栓發(fā)生率為3.0%,出現(xiàn)3～4級(jí)靜脈血栓應(yīng)停藥3周[3],肺靜脈血栓時(shí)需停藥[10]。深靜脈血栓常見于四肢,觀察患者肢體有無局部腫脹,測(cè)量肢體的周徑;禁止熱敷和按摩,抬高局部并減少活動(dòng),下肢穿彈力襪;肺栓塞急性發(fā)作時(shí)積極搶救和監(jiān)護(hù),大面積肺栓塞無禁忌證者盡早溶栓,溶栓的時(shí)間窗為14 d內(nèi)[14],溶栓治療期間監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間,觀察有無出血傾向。為預(yù)防血栓性靜脈炎,建議通過深靜脈置管輸液,貝伐單克隆抗體必須以等滲鹽水稀釋,嚴(yán)格無菌操作;觀察局部有無靜脈炎表現(xiàn),避免在靜脈炎處輸液、輸血;囑患者每天步行活動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán);注意肢體保暖;避免肢體同一姿勢(shì)過長(zhǎng)如久蹲、交叉腿而坐;靜脈炎早期輕癥時(shí)以血管擴(kuò)張藥、中藥清絡(luò)飲等治療[15],局部用喜療妥軟膏、土豆片、蘆薈外敷或硫酸鎂濕敷、理療。

2.4 蛋白尿 貝伐單克隆抗體擾亂了腎小球和腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)的正常功能,導(dǎo)致腎小球功能異常,從而產(chǎn)生蛋白尿[16]。用藥前行尿常規(guī)檢查,尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果陽性患者進(jìn)行24 h尿蛋白定量檢查,如＞2 g暫停給藥,重復(fù)檢測(cè)≤2 g時(shí)再繼續(xù)給藥,以后每次給藥前檢測(cè)24 h尿蛋白,直至≤1 g[17]。出現(xiàn)腎病綜合征要停藥[10],囑患者臥床休息,預(yù)防感冒,做好個(gè)人防護(hù),多飲水防止尿路感染;保持病室空氣流通,每天空氣消毒2次,30 min/次;減少探視;給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、高維生素飲食,多食蔬菜、水果和富含鈣的食物[18]。

2.5 其他 胃腸穿孔、創(chuàng)口難愈合、可逆性后腦白質(zhì)病綜合征等出現(xiàn)罕見,文獻(xiàn)報(bào)道[19]胃腸穿孔發(fā)生率為2%、創(chuàng)傷延遲愈合發(fā)生率為1%。

2.5.1 胃腸穿孔 觀察患者有無腹痛、腹膜刺激癥,B超檢查顯示肝濁音界變小、膈下有游離氣體可確診胃腸穿孔,做好術(shù)前準(zhǔn)備并永久性停藥。

2.5.2 創(chuàng)口愈合不良 由于血管生成在創(chuàng)口愈合過程中起重要作用,貝伐單克隆抗體影響血管生成,進(jìn)而影響切口愈合[3]。針對(duì)其創(chuàng)口難愈合的不良反應(yīng),建議在手術(shù)后28 d或創(chuàng)口完全愈合后再開始使用貝伐單克隆抗體[20],使用該藥28 d后才可以進(jìn)行回腸回納術(shù)。創(chuàng)口裂開需暫停用藥直至創(chuàng)口愈合;指導(dǎo)患者避免增加腹壓和松弛腹部創(chuàng)口的方法,使用腹帶;創(chuàng)口局部可用表皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)愈合,間隔3 d換藥1次[21],保持局部清潔和干燥。

2.5.3 可逆性后腦白質(zhì)病綜合征 可能與高血壓、液體潴留及VEGF抑制劑對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性效應(yīng)有關(guān)[22],是一種罕見的腦-微血管漏出綜合征,通過控制高血壓或者其他致病因素可使病情逆轉(zhuǎn)。嚴(yán)密觀察患者有無頭痛、意識(shí)改變、視力下降、生命體征等,一旦出現(xiàn)上述癥狀立即進(jìn)行對(duì)癥治療、停藥、去除病因。

3 結(jié) 語

貝伐單克隆抗體是一種腫瘤靶向藥物,不良反應(yīng)主要有高血壓、心肌病、CHF及出血、血栓形成、蛋白尿,胃腸穿孔、創(chuàng)口難愈合、可逆性后腦白質(zhì)病綜合征等。用藥期間,由于患者個(gè)體差異性和對(duì)藥物耐受性各不相同,護(hù)士應(yīng)掌握各不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn),加強(qiáng)病情觀察,做好不良反應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù),以減少不良反應(yīng)的發(fā)生,提高患者的生存質(zhì)量。

[1]劉富強(qiáng),孫銅.結(jié)直腸癌治療藥—貝伐單抗[J].齊魯藥事, 2008,27(11):700-701.

[2]Wedam SB,Low JA.Antiangiogenic and antitumor effects of bevacizumab in patients with inflammatory and locally advanced breast cancer[J].Clin Oncol,2006,24(5):769.

[3]張曉清,劉鵬熙.乳腺癌靶向治療藥物的不良反應(yīng)及其防治[J].國(guó)際腫瘤學(xué)雜志,2009,36(4):276-279.

[4]向琳,彭金蘭.抗腫瘤新藥—貝伐單抗[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,25 (10):1087-1088.

[5]Dincer M,Altundag K.Angiotensin—converting enzyme inhibitors for bevacizumab-induced hypertension[J].Ann Phamacother,2006,40(12):2278-2279.

[6]蔣群蓮,馮國(guó)和.繼發(fā)性高血壓引發(fā)腦出血患者行保守治療的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(2):134-135.

[7]牛芳榮.高血壓防治與護(hù)理[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2009,18 (6):153-154.

[8]裘雁冰,陸益,吳洪斌,等.貝伐單抗及其聯(lián)用化療方案的不良反應(yīng)[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2006,8(6):431-433.

[9]劉淑英,江子芳,俞新燕.貝伐單抗聯(lián)合化療用于晚期乳腺癌的效果觀察及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(10):907-908.

[10]Miller K,Wang M,G ralow J,et al.Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer[J].N Engl J Med,2007,357(26):2666—2676.

[11]M iles DA.M anagement of toxicity in patients receiving therapy withBevacizumab[J].Eur J Cancer,2008,6(6):29-39.

[12]ScappaticcFA,Skillings JR,Holden SN,et al.Arterial thrombo-embolic events in patients with metastatic carcinoma treated with chemotherapy and bevacizumab[J].Natl Cancer Inst,2007,99(16):1232-1239.

[13]戈小虎,管圣.急性下肢動(dòng)脈栓塞的診斷及治療要點(diǎn)[J].外科理論和實(shí)踐,2009,14(3):274-277.

[14]李新梅.肺栓塞的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17 (5):769.

[15]譚霞,李大勇,譚鴻雁,等.清絡(luò)飲治療胸腹壁血栓性靜脈炎96例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2009,23(6):92.

[16]Eremina V,Baelde HJ,Quggin SE.Role 0f the VEGF-a signaling pathway in glomerulus:evidence for crosstalk between components of the glomerular filtration barrier[J].Nephron Physiol,2007,106(2):32-37.

[17]卜麗文,孫燕.貝伐單抗在結(jié)腸癌化學(xué)治療中的應(yīng)用與護(hù)理[J].上海護(hù)理,2008,8(6):50-52.

[18]袁彩虹,楊軍.80例腎病綜合征患者健康教育探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(7):135-136.

[19]趙林,周建鳳,管梅,等.貝伐單抗聯(lián)合化療治療晚期結(jié)直腸癌5例[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2007,12(5):385-387.

[20]Hurwitz H,Saini S.Bevacizumab in the treatment of metastatic colo-rectal:safety profile and managerment of advense events[J].Semin Oncol,2006,33(5):S26-S34.

[21]顏長(zhǎng)江,馬清仙,史敬軼.換藥間隔時(shí)間對(duì)創(chuàng)面愈合的影響[J].山西醫(yī)藥雜志,2008,37(2):131.

[22]李麗萍,孫麗凱.貝伐單抗聯(lián)合化療治療結(jié)直腸癌患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(13):65-66.