鄭國娣，汪巧萍，滕月萍

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

靜脈內(nèi)平滑肌瘤是少見的疾病，是子宮肌瘤向脈管內(nèi)生長或脈管壁本身平滑肌組織增生突向管腔內(nèi)的腫瘤，容易復發(fā)、轉(zhuǎn)移。累及右心房時患者出現(xiàn)右心功能不全的一系列癥狀，如心悸、氣短、下肢水腫、肝腫大、腹水、胸水以及心臟雜音等，嚴重者出現(xiàn)微循環(huán)障礙致暈厥或猝死。手術是治療靜脈內(nèi)平滑肌瘤最主要的方法［1］。2003年6月至2010年8月，本院對5例累及右心房靜脈內(nèi)平滑肌瘤行切除術，現(xiàn)將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，均為女性，年齡39～54歲，平均年齡46歲；心功能（NYHA）［2］Ⅲ級2例、Ⅱ級3例；雙下肢水腫、腹水、肝腫大2例，盆腔占位3例；影像學檢查均顯示下腔靜脈、右心占位；3例有子宮切除術史，1例有子宮肌瘤剔除史。

1.2 手術方法 在全麻下行胸腹聯(lián)合手術，手術分兩組進行，胸腔組經(jīng)上腔靜脈單根插管并套帶、主動脈插管；腹腔組開腹，游離部分下腔靜脈及左側(cè)髂總靜脈并套帶。手術探查發(fā)現(xiàn)右心房腫塊連至整個下腔靜脈、髂總靜脈及左髂內(nèi)外靜脈時，體外循環(huán)阻斷主動脈血流，胸腔組打開右心房，見腫瘤突入右心室底，腹腔組見下腔靜脈、左髂總靜脈全部、右髂總靜脈部分、左髂內(nèi)靜脈部分充滿腫瘤組織，下腔靜脈內(nèi)腫瘤為圓柱狀，總長25～45cm。在體外循環(huán)、心臟停搏情況下行腔靜脈和心臟內(nèi)腫物切除或拔除術，以及血管修復術。心臟復蘇后，徹底止血，放置引流管，清點用物無誤后逐層關閉。

1.3 結(jié)果 5例患者順利完成手術，癥狀緩解，復查心超未見明顯異常后出院。隨訪3月～5年，心功能明顯改善，其中Ⅰ級4例、Ⅱ級1例。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1d手術室護士到病房訪視患者，查閱病歷，了解患者病情和手術方式；評估患者心理狀況，視情進行心理疏導，講解血壓、情緒對疾病的影響，使患者消除負性心理；囑患者注意休息和保暖，防止感冒。

2.1.2 手術器械及物品準備 安排好百級層流手術間；術前1d檢查高頻電刀、胸骨鋸、體外循環(huán)機、體外循環(huán)常規(guī)器械、中心供氧、除顫儀、中心吸引、變溫毯、各種縫線及各種藥物等，以確保手術安全進行。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 置管 患者入室后，在左上肢建立1條外周靜脈通道，做麻醉誘導，配合麻醉師置管（頸內(nèi)靜脈穿刺置管，用于術中給藥及測中心靜脈壓，橈動脈或足背動脈置管行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測）。麻醉后留置導尿管，并妥善固定。

2.2.1.2 藥物準備 配制等滲鹽水500ml＋肝素50mg混合液用于血管內(nèi)沖洗，防止血栓形成，按醫(yī)囑準備冷灌注液、肝素和魚精蛋白，嚴格按體重計算藥物用量，肝素按體重3mg／kg，魚精蛋白總量為肝素總量的1.5倍。

2.2.1.3 手術體位安置 安置患者仰臥位，胸背部墊一長軟枕，雙上肢放置于身體兩側(cè)，雙腿伸直；注意患者皮膚避免與金屬接觸，防止因漏電導致灼傷。

2.2.1.4 術中配合 手術開始前，再次檢查電刀、胸骨鋸等性能，根據(jù)手術需要及時調(diào)節(jié)電刀、電凝的輸出功率，一般心外操作時電凝功率為40W，心內(nèi)操作時＜25W。術中密切觀察手術進展，根據(jù)手術進程及時供應臺上所需器械、物品及藥液，當切開主動脈時，為了預防血栓形成，將手術床搖至頭低位，協(xié)助醫(yī)生在手術野吹入CO2，防止術后氣栓形成。配合手術進程調(diào)節(jié)房間及變溫毯溫度，在手術開始時，先用變溫毯冰水循環(huán)使體溫降低，體外循環(huán)運轉(zhuǎn)后血液繼續(xù)降溫，當鼻溫達到15°C、直腸溫度達到20°C，提醒灌注師及手術醫(yī)生觀察心肌有無收縮，避免血液成分受損和心肌受損；行降主動脈阻斷時，將室溫降到18°C，冰帽和冰袋分別置于患者頭部及頸動脈搏動處，以降低腦組織代謝，減少耗氧量，提高腦細胞對低氧的耐受性，預防腦水腫；復溫速度不宜太快，注意控制變溫水箱與鼻咽溫差在10°C以內(nèi)，以免溫差太大發(fā)生氣栓。做好尿量、尿色與體溫的監(jiān)測，及時更換尿瓶。

2.2.2 器械護士配合 準備無菌手術器械，并提前30min洗手上臺，再次檢查器械滅菌效果，整理手術器械，檢查一次性物品準備是否齊全。和巡回護士認真清點手術器械、物品。協(xié)助醫(yī)生鋪巾，將電刀、吸引器固定在合適位置，并檢查性能。胸腔組器械護士術中配合：手術開始，將20號刀片遞給手術醫(yī)生切開皮膚、皮下組織、肌層，深達胸骨，電凝止血；遞胸骨電鋸，沿胸骨正中切開胸骨，骨蠟止血；遞分離剪、電刀切開心包，5號線大圓針懸吊心包，心撐撐開，暴露切口，經(jīng)上腔靜脈單根插管并套帶，主動脈插管，遞4－0普洛靈線在主動脈管作荷包，放置冷停跳針、腔房管、左心房減壓管，和體外組醫(yī)生核對管道無誤后開始體外循環(huán)；心搏停止后，遞11號尖刀切開右房壁，遞小眼瞼拉鉤暴露切口，見到實質(zhì)性腫瘤從下腔靜脈入口經(jīng)三尖瓣入右心室，遞分離剪松解腫瘤周圍側(cè)支靜脈，遞4號線、中園針縫扎或帶線結(jié)扎，協(xié)助醫(yī)生橫斷腫瘤往右房向上拉出，遞肝素鹽水邊拉邊沖洗，檢查切口無明顯出血，遞3－0普洛靈線縫合右心房，開放主動脈后心搏自動恢復，排除心血管內(nèi)的氣體，細致檢查各吻合口無漏血、無特殊情況，遞魚精蛋白中和肝素，拔除體外循環(huán)插管，止血，放置胸腔引流管，與巡回護士清點用物，無誤后逐層關閉。腹腔組器械護士術中配合：遞刀切開腹白線，進腹腔探查，游離下腔靜脈、左側(cè)髂總靜脈及髂內(nèi)靜脈起始部（淺部組織遞血管鉗加分離剪分離，位置較深的組織遞胸腔鉗及長分離剪，用4號線帶線結(jié)扎止血），并用粗魯米爾（石蠟油潤滑過）套帶備用；遞刀在臍水平橫行切開下腔靜脈，頭部縫2道7號線牽引，協(xié)助醫(yī)生阻斷左髂內(nèi)、髂外靜脈，于髂內(nèi)、髂總靜脈匯合處前壁再橫行一切口，遞分離剪松解與靜脈壁間黏連后從上方提拉，腫瘤逐漸松解被拉出，遞5－0普洛靈線連續(xù)縫合上述靜脈切口，檢查各切口無出血，于右側(cè)肝區(qū)放置1根引流管，清點無誤后逐層關閉腹腔。

2.3 術后處理 手術完畢，在關閉儀器電源前，先將相關儀器大小調(diào)節(jié)按鈕調(diào)至最小；拆除胸骨鋸時應防止線路折斷，用過的器械先用清水反復沖洗血跡，再浸泡適酶中溶解有機物，然后再用清水沖凈，擦干上油，高壓滅菌備用。

3 小 結(jié)

累及右心房的靜脈內(nèi)平滑肌瘤切除術具有手術復雜、手術時間長、操作人員多等特點，因此，對手術配合要求較高。術前做好患者訪視，緩解患者不良情緒，同時完善各項準備；術中巡回護士與器械護士密切配合醫(yī)生手術，做好器械、物品及藥液傳遞，加強病情觀察，嚴密控制手術間及變溫毯溫度，以保證手術順利進行。

［1］張海燕，盛修貴，李慧芹，等.子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤術后遠處轉(zhuǎn)移3例［J］.中國腫瘤臨床，2007，34（18）：1067－1068.

［2］Castelli P，Caronno R，Piffaretti G，et al.Intravenous uterine leiomyomatosiswith with right heart extension：successful two－stage surgical removal［J］.Ann Vasc Surg，2006，7：324－326.