李慧敏 廖玲

(廣西南寧市第三人民醫(yī)院,廣西南寧530003)

妊娠和分娩是婦女一生中的一件大事,而產(chǎn)婦在分娩的過程中如何減輕分娩時(shí)的疼痛又能加速產(chǎn)程的進(jìn)展,從而降低剖宮產(chǎn)率、提高陰道分娩率,減少產(chǎn)后出血及新生兒窒息,是所有產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作者一直都在努力探索的課題。許多學(xué)者對鎮(zhèn)痛分娩與產(chǎn)時(shí)體位護(hù)理進(jìn)行了多方面的研究,現(xiàn)綜述如下。

1 鎮(zhèn)痛分娩的必要性及要求

分娩雖然是自然的生理現(xiàn)象,但是分娩時(shí)的疼痛又讓人難以忍受。分娩疼痛的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的生理和心理過程[1]。分娩過程中由于子宮收縮、宮口擴(kuò)張、胎先露下降等引起產(chǎn)婦劇烈疼痛,而長時(shí)間的疼痛又會(huì)給產(chǎn)婦造成焦慮、緊張和恐懼的心理,這種不良的精神、心理狀態(tài)可導(dǎo)致神經(jīng)體液的變化,酸堿平衡失調(diào),影響子宮的血流灌注,使母兒通過胎盤的物質(zhì)交換減少,胎兒缺血、缺氧,導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生;同時(shí)還可影響子宮收縮,導(dǎo)致子宮平滑肌收縮功能紊亂,缺乏有效宮縮,致產(chǎn)程延長,阻礙了產(chǎn)程的進(jìn)展,增加難產(chǎn)機(jī)會(huì),從而增加了剖宮產(chǎn)率[2]。有許多針對產(chǎn)痛劇烈程度的調(diào)查,有人認(rèn)為[3],其介于斷指痛和慢性腰背痛之間。一項(xiàng)由35個(gè)國家121個(gè)分娩中心,2 700位產(chǎn)婦參與的調(diào)查發(fā)現(xiàn),15%產(chǎn)婦幾乎無痛。35%的有中度疼痛,30%有重度疼痛,20%有極度疼痛[3]。由此可見,產(chǎn)痛可極大影響產(chǎn)婦情緒,產(chǎn)生煩躁、恐懼甚至絕望感。分娩產(chǎn)生的組織損傷在引起疼痛的同時(shí),也引起一系列病理生理變化,諸如產(chǎn)婦過度通氣,產(chǎn)婦子宮血流量、臍血流量減少,交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺升高,宮口擴(kuò)張緩慢、胎先露下降受阻、產(chǎn)程延長,致使體力消耗過多,產(chǎn)生持續(xù)進(jìn)展的酸中毒。母體的這些變化對胎兒和新生兒產(chǎn)生有害的影響,導(dǎo)致胎兒缺血缺氧,出現(xiàn)胎兒窘迫[4]。所以分娩鎮(zhèn)痛是非常必要的。

王立新,姜梅[1]提出,理想的分娩鎮(zhèn)痛,應(yīng)該達(dá)到對母親、胎兒、新生兒無不良影響。如不影響子宮收縮,對產(chǎn)程無負(fù)面影響并可加速產(chǎn)程;鎮(zhèn)痛起效快,作用可靠,能達(dá)到全產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛,方法簡便,產(chǎn)婦需清醒,能配合分娩進(jìn)行的要求。

2 鎮(zhèn)痛分娩的研究現(xiàn)狀

2.1 鎮(zhèn)痛分娩方法 聶春花等[5]報(bào)道,目前鎮(zhèn)痛分娩方法有滲入性鎮(zhèn)痛分娩法和非滲入性分娩法。滲入性鎮(zhèn)痛分娩法包括:椎管內(nèi)麻醉、會(huì)陰神經(jīng)阻滯、針灸法、水針分娩鎮(zhèn)痛;非滲入性分娩法包括:舒適護(hù)理、按摩法、精神預(yù)防性法、吸入性止痛法、催眠法、芳香療法、鎮(zhèn)痛呼吸技術(shù)、冷熱療法、自由體位等。鎮(zhèn)痛分娩的方法很多,但是,一個(gè)半世紀(jì)以來,人們在尋找如何能使產(chǎn)婦在清醒、無痛苦狀態(tài)中分娩,誕生新的生命,姚天一[6]認(rèn)為,迄今為止尚無一種絕對滿意、安全、簡單且能普及的分娩鎮(zhèn)痛方法和藥物。

2.2 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩的效果 美國ACOG指南指出:近幾年國外分娩鎮(zhèn)痛趨勢是采用小劑量連續(xù)腰段椎管內(nèi)阻滯分娩法(CIEAPCEA和CSEA),是最令人滿意的產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛方法。其優(yōu)點(diǎn)在于符合理想的分娩鎮(zhèn)痛必備條件。分為以下幾種:連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(continuous UOUS epidural analgesia,CEA)、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)、可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛(ambulatoryorwaIkingepiduralanaIgesia,AEA or WEA)、腰麻-硬膜外麻聯(lián)合鎮(zhèn)痛(combined spinal epiduraIanalgesia,CSEA)、連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛(continuous spinal anaigesia,CSA)。

2.2.1 研究表明[7],椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程有延長作用。接受聯(lián)合麻醉及硬膜外麻醉的產(chǎn)婦,出現(xiàn)第一產(chǎn)程活躍期及第二產(chǎn)程時(shí)間延長[8]。而有實(shí)驗(yàn)得出,應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔加雙管法硬膜外聯(lián)合阻滯對產(chǎn)程無明顯影響,可顯著降低剖宮產(chǎn)率,不增加器械助產(chǎn)率,對新生兒Apgar評分無影響,但催產(chǎn)素的使用率增加。

2.2.2 硬膜外鎮(zhèn)痛配合導(dǎo)樂陪產(chǎn)既能解除分娩疼痛,又能保證母嬰安全[9]。Karraz[10]研究結(jié)果表明,產(chǎn)婦離床活動(dòng)的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以縮短產(chǎn)程,而對分娩過程及結(jié)果沒有其他明顯的不良影響,但是應(yīng)該注意檢查產(chǎn)婦的下肢活動(dòng)能力,并應(yīng)有人陪伴。

2.2.3 腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛分娩 腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛分娩能使劇烈難忍的疼痛轉(zhuǎn)為完全無痛或產(chǎn)婦能忍耐的疼痛,使產(chǎn)婦情緒放松,解除了對分娩的焦慮和恐懼心理,但會(huì)使第一、第二產(chǎn)程延長。有報(bào)道[11]發(fā)現(xiàn),腰-硬聯(lián)合麻醉在分娩鎮(zhèn)痛時(shí)會(huì)發(fā)生瘙癢、低血壓、頭暈、運(yùn)動(dòng)障礙,極少數(shù)產(chǎn)婦有呼吸抑制,胎兒有胎心緩慢等不良反應(yīng)。

2.2.4 對硬脊膜阻滯鎮(zhèn)痛分娩的研究 是否會(huì)延長產(chǎn)程,增加陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)性,一直是爭論的焦點(diǎn)。有人對自愿要求進(jìn)行硬脊膜阻滯鎮(zhèn)痛分娩的的病人進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),硬脊膜阻滯鎮(zhèn)痛分娩并沒有導(dǎo)致臨床上胎位不正比例的明顯增加,兩者之間不存在必然的因果關(guān)系;而新近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[12],硬脊膜阻滯鎮(zhèn)痛分娩組發(fā)生胎頭不良轉(zhuǎn)動(dòng)的比(34%)遠(yuǎn)高于非硬脊膜阻滯鎮(zhèn)痛分娩組,如果入院時(shí)胎頭是枕橫位,兩組胎頭不良轉(zhuǎn)動(dòng)率分別為29%和5%,而如果是枕后位,則兩組胎頭不良轉(zhuǎn)動(dòng)率分別為56%和0%,說明硬脊膜阻滯鎮(zhèn)痛分娩與胎頭的不良轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)系,特別是胎兒本身處于枕后位時(shí)尤為顯著[13]。而其他報(bào)道則認(rèn)為,是枕后位的產(chǎn)婦使用硬脊膜阻滯鎮(zhèn)痛分娩的比例較高[14]。

3 產(chǎn)時(shí)體位護(hù)理的研究現(xiàn)狀

3.1 產(chǎn)婦分娩常用的體位 有如仰臥位、坐位、蹲位、站位、側(cè)臥位、跪位及自由體位等。不同的體位有其不同的特點(diǎn),在分娩過程中發(fā)揮著不同的作用。產(chǎn)婦站立位或坐位時(shí),子宮離開脊柱趨向腹壁,胎兒縱軸與產(chǎn)軸相一致,借助胎兒重力的作用,使胎頭對宮頸的壓力增加,反射性地引起有效宮縮,使宮口擴(kuò)張,胎先露下降、加快產(chǎn)程進(jìn)展。江秀敏等[15]認(rèn)為,體位改變影響靜止期宮內(nèi)壓力,當(dāng)產(chǎn)婦由平臥位改變?yōu)樽?引起子宮靜止期宮內(nèi)壓力增加具有顯著性,較高的靜止期宮內(nèi)壓力作用于宮頸,導(dǎo)致分娩過程加速是可能的。所以對產(chǎn)婦實(shí)施體位護(hù)理,可增加產(chǎn)力,促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。在第二產(chǎn)程,產(chǎn)婦取膀胱截石位,對縮短第二產(chǎn)程效果好。分娩過程中尤其是在產(chǎn)婦出現(xiàn)胎心音異常改用半坐臥位后,可以將異常胎心在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。成金煥等[16]認(rèn)為,枕后位在頭位性難產(chǎn)中占首位,持續(xù)性枕橫位居第2位。在臨產(chǎn)過程中,讓枕橫位或枕后位的孕婦取側(cè)俯臥位,能使已入盆的胎頭退出骨盆,再隨著有效宮縮重新以正常的胎方位入盆[17]。因此,在臨產(chǎn)初期準(zhǔn)確地判斷胎方位,并采取相應(yīng)的措施糾正頭位異常,是預(yù)防頭位性難產(chǎn)的主要措施。

3.2 鎮(zhèn)痛配合各種體位分娩的研究現(xiàn)狀 減少產(chǎn)婦在分娩過程中不必要的體能消耗,使其在整個(gè)分娩過程中沒有痛苦,在安全的的條件下盡量縮短產(chǎn)程,是麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師共同追求的目標(biāo)。葛云芳等[18]研究的羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛半臥位分娩,可以大大加速產(chǎn)程進(jìn)展,因?yàn)樵型砥诠桥璧膬A斜角度為55°～60°,傳統(tǒng)的平臥位分娩由于增加了骨盆的傾斜度,不利于胎頭入盆及下降,而半臥位的傾斜角度與骨盆的傾斜角度相近,使胎兒能更好地入盆。同時(shí)母體處于半臥位時(shí),受地心引力影響,胎兒體重的一部分成為其自身向外娩出的力量,故在相同產(chǎn)力的作用下,胎兒在產(chǎn)道中的阻力減少,順應(yīng)性和娩出力相應(yīng)增大,使胎兒娩出期縮短,加之在鎮(zhèn)痛的情況下,產(chǎn)婦無緊張、恐懼心理,體力充沛,宮縮良好。因此,她們認(rèn)為羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛半臥位分娩是一種理想的分娩方式。劉艷等[19]研究認(rèn)為,宮口開全及時(shí)停止硬膜外腔給藥并使產(chǎn)婦采取半坐臥位,指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣用力,可有效縮短第二產(chǎn)程,增加陰道正常產(chǎn)率。陸佩華[20]對100例初產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中采用自由體位配合聯(lián)合腰麻用于陰道分娩進(jìn)行臨床動(dòng)態(tài)觀察,可明顯縮短第一產(chǎn)程,減痛效果良好,而且對母嬰均無不良影響,為降低剖宮產(chǎn)率奠定了良好基礎(chǔ),在產(chǎn)科有很好的推廣應(yīng)用前景。

4 小結(jié)

綜上所述,在清醒、無痛苦狀態(tài)中分娩誕生新的生命,目前尚無一種絕對滿意、安全、簡單且能普及的分娩鎮(zhèn)痛方法和藥物。使用藥物鎮(zhèn)痛分娩雖然能有效地解除或減輕產(chǎn)痛,但對產(chǎn)程進(jìn)展、母嬰等方面均有不同程度的影響,而鎮(zhèn)痛分娩與產(chǎn)時(shí)體位護(hù)理配合,在減輕分娩疼痛和加速產(chǎn)程進(jìn)展方面有良好的效果,已被普遍認(rèn)可。近幾年國內(nèi)許多圍產(chǎn)工作者對鎮(zhèn)痛分娩與產(chǎn)時(shí)體位護(hù)理也進(jìn)行了不少有益的探索和研究,但有關(guān)對分娩的影響問題還需要深入探討。由于分娩是高度的個(gè)性化行為,未來的研究方向是:擬開展的產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛分娩配合體位護(hù)理,根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況、產(chǎn)程及胎方位等配合體位進(jìn)行護(hù)理的臨床研究,可顯著減輕分娩時(shí)的疼痛,加速產(chǎn)程進(jìn)展,降低剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息率,提高陰道分娩率,減少產(chǎn)后出血量,確保母嬰安全,是提高產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)鍵。

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