黃竹 齊欣 高頡 王菲菲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心,北京100006)

宮頸癌的發(fā)生率僅次于乳腺癌,并趨年輕化,有80%的患者被確診時(shí)已發(fā)展為浸潤(rùn)癌,占女性惡性腫瘤死亡率第1～2位[1]。宮頸上皮內(nèi)瘤變(簡(jiǎn)稱CIN)是一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱,按照由輕到重分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí),其中CINⅢ發(fā)展為浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)幾率是45%,對(duì)其進(jìn)行早期檢測(cè)和治療,是提高治愈率防止宮頸病變到浸潤(rùn)癌的關(guān)鍵措施,從子宮頸癌前病變發(fā)展成宮頸癌要經(jīng)歷幾年或10余年[2],早期診治并不難,但在臨床上宮頸癌死亡率依然很高,據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告,在中國(guó),宮頸癌每年新發(fā)病人數(shù)達(dá)13萬(wàn)以上,每年有2～3萬(wàn)婦女死于宮頸癌[2]。為提高宮頸癌早期檢出率,本研究用質(zhì)性研究的方法探索和描述經(jīng)陰道鏡多點(diǎn)活檢病理診斷為宮頸CINⅢ的患者在宮頸癌早期檢測(cè)方面的經(jīng)驗(yàn),旨在了解和理解CINⅢ患者的認(rèn)知和行為,為提高我國(guó)宮頸癌的早期檢測(cè)率提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年4～9月在北京某三級(jí)甲等婦產(chǎn)?？漆t(yī)院門診經(jīng)陰道鏡多點(diǎn)活檢,至少2個(gè)點(diǎn)病理診斷為CINⅢ,住院擬行宮頸冷刀錐切術(shù),能用語(yǔ)言表達(dá)其經(jīng)驗(yàn)并同意接受訪談的住院患者,共14例。其中10例來(lái)自北京市區(qū)(包括1例公務(wù)員、3例職員、1例外企、1例退休、2例外地來(lái)京生意人、2例無(wú)職業(yè)、),4例來(lái)自北京郊區(qū)(3例農(nóng)民、1例退休職工)。學(xué)歷:大學(xué)以上7例,初中及以下7例。疾病診斷時(shí)間為1～3個(gè)月,年齡24～52(35. 79±8.25)歲,每一位被訪者在研究中被稱為個(gè)案,決定研究的樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)、且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究[3]。在術(shù)前對(duì)個(gè)案進(jìn)行深度訪談,即在自然情景中進(jìn)行的、開放的、沒有引導(dǎo)及暗示的訪談,主要研究工具是半結(jié)構(gòu)式訪談提綱。本研究訪談提綱中的問(wèn)題主要有:請(qǐng)告訴我們您的CINⅢ被診斷的經(jīng)歷?最近一年您有婦科體檢嗎?疾病被診斷前您對(duì)該病了解嗎?您知道這些診斷方法嗎?關(guān)于這個(gè)病您都有哪些信息來(lái)源?您主動(dòng)去做婦科體檢嗎?您是否知道已婚女性應(yīng)每年做一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查?其實(shí)您的病相對(duì)來(lái)講還是早發(fā)現(xiàn)了一步,您有什么想法嗎?您認(rèn)為我們應(yīng)該怎樣做能夠提高宮頸癌的早期檢測(cè)呢?

1.3 資料收集 研究者與被訪談?wù)呗?lián)絡(luò),選擇適當(dāng)?shù)脑L談時(shí)間和地點(diǎn),向被訪者介紹自己及研究目的,在知情同意后開始訪談。每例個(gè)案訪談30 min左右,訪談內(nèi)容全程錄音,當(dāng)訪談中不出現(xiàn)新的信息時(shí),認(rèn)為資料達(dá)到飽和,資料收集結(jié)束。結(jié)束后及時(shí)將錄音資料轉(zhuǎn)化為文字。

1.4 資料整理分析 采用Giorgi的現(xiàn)象學(xué)6步分析法進(jìn)行資料的處理與分析[3]:反復(fù)閱讀前三份個(gè)案的會(huì)談資料,得到一個(gè)整體概念,尋找可能的主題,并編碼;反復(fù)閱讀所有個(gè)案的文字資料,將資料分為多個(gè)部分,用專業(yè)敏感度尋找意義單元,進(jìn)一步提煉主題;對(duì)原始資料進(jìn)一步整理分析,避免意義單元重復(fù),澄清意義單元之間及其與整體的關(guān)系;整理所有意義單元,描述個(gè)案經(jīng)驗(yàn)的本質(zhì);綜合所有個(gè)案的描述,形成一個(gè)整體的結(jié)構(gòu)概念。

1.5 資料的可信度 本研究選取了不同年齡、文化程度、職業(yè)等的病例,以提高研究對(duì)象的代表性。研究者是直接的資深的護(hù)理人員,且有一定的訪談經(jīng)驗(yàn),被被訪者信任。在研究過(guò)程中采用資料合眾法、收集和分析資料合眾法等方式提高資料的效度,分析解釋的合理性、邏輯性;然后將整理后的資料返回研究對(duì)象處,核對(duì)資料的真實(shí)性;最后通過(guò)研究人員之間的討論,檢查資料的可信度,最終歸納總結(jié)出合理的解釋并完成分析報(bào)告。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)心個(gè)人宮頸的健康但認(rèn)識(shí)缺乏 本組個(gè)案的體驗(yàn)告訴我們,她們?cè)谌粘Ｉ钪嘘P(guān)心自己的健康,會(huì)自覺不自覺的獲取相關(guān)知識(shí),有條件時(shí)也會(huì)主動(dòng)參加體檢,城市居民當(dāng)自己計(jì)劃懷孕時(shí)也主動(dòng)到醫(yī)院進(jìn)行婦科檢查,當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己已患宮頸病變時(shí)迫切尋找有關(guān)方面的知識(shí),但又因?yàn)槿狈ο到y(tǒng)的正確的認(rèn)識(shí),所以在認(rèn)識(shí)和行動(dòng)上對(duì)于個(gè)人的健康和疾病的預(yù)防又是不夠的、甚至是錯(cuò)誤的。包括3個(gè)次要結(jié)構(gòu)概念:(1)婦科體檢缺乏主動(dòng)性;(2)存在著認(rèn)識(shí)誤區(qū);(3)缺乏早期檢測(cè)的知識(shí)。

2.1.1 婦科體檢主動(dòng)性不夠 本市的個(gè)案大部分能參加單位提供的每?jī)赡暌淮蔚捏w檢,但她們不會(huì)沒有不適定期到醫(yī)院體檢。個(gè)案6:“只要有體檢我就會(huì)去的”;個(gè)案11:“平時(shí)很忙沒什么不舒服也不去醫(yī)院,去年體檢正趕上來(lái)月經(jīng),就沒查”。農(nóng)村的個(gè)案有3例,其中有2例表示自己不愿意參加村里組織的體檢,當(dāng)出現(xiàn)陰道異常情況時(shí),不能主動(dòng)到醫(yī)院檢查,只是詢問(wèn)她人聽取“經(jīng)驗(yàn)”。農(nóng)村的個(gè)案4:“陰道分泌物多,顏色也不好,平時(shí)大家也互相問(wèn)問(wèn),好多人都有這毛病,認(rèn)為是陰道炎,就自己到藥店買些藥,我們都不去醫(yī)院?！庇械氖且?yàn)橥诵荻蝗∠梭w檢,而她們也很少自己主動(dòng)到醫(yī)院去體檢,如個(gè)案13:“沒退休的時(shí)候單位有體檢,每次都參加,現(xiàn)在辦內(nèi)退了,就沒體檢了”。

2.1.2 存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū) 個(gè)案大都關(guān)心自己女性的健康,但認(rèn)識(shí)不足。個(gè)案7:“我們家族里沒有人得這個(gè)病,所以我也比較放心;”個(gè)案9:“這病一般是年齡大、生孩子多的人得的”;個(gè)案7:“我宮頸糜爛好多年了,我到醫(yī)院查過(guò)HPV(人體乳頭瘤樣病毒)是陰性的,就放松了警惕;”個(gè)案6“我認(rèn)為長(zhǎng)期的宮頸糜爛才能轉(zhuǎn)成宮頸癌,體檢時(shí)大夫說(shuō)我宮頸光光的。”個(gè)案?jìng)円矔?huì)從各種渠道了解宮頸癌的高危因素,對(duì)照自己,如果對(duì)不上就放松了警惕,也因此耽誤了疾病的早診早治。個(gè)案10:“我知道有個(gè)大明星就死于宮頸癌,我上網(wǎng)查了宮頸癌的高危因素,沒有哪條能對(duì)上我,所以我對(duì)自己比較放心?！?/p>

2.1.3 缺乏宮頸病變及宮頸癌相關(guān)的知識(shí) 在問(wèn)及是否知道在宮頸癌前有一個(gè)漫長(zhǎng)的CIN病史時(shí),城市的有一定文化程度的個(gè)案表示知道先有癌前病變,而農(nóng)村個(gè)案及外地來(lái)京的個(gè)體大都表示知道有宮頸癌這個(gè)病,但沒聽說(shuō)過(guò)CIN,當(dāng)問(wèn)及誘因時(shí),個(gè)案?jìng)兇蠖贾荒苷f(shuō)“知道男的(性伴侶)多不好,”“知道不講衛(wèi)生不好”。問(wèn)及已婚婦女應(yīng)每年做一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查時(shí),有8例個(gè)案回答“不知道”認(rèn)為“沒必要”。通過(guò)訪談了解到,個(gè)案?jìng)冊(cè)诩膊≡\斷前大多數(shù)都不知道有哪些檢查可檢測(cè)出宮頸癌,即使參加體檢,也只是按照體檢單的項(xiàng)目去檢查,而農(nóng)村居民和來(lái)京的個(gè)體表現(xiàn)得更是一無(wú)所知。

2.2 提高了對(duì)早期檢測(cè)的認(rèn)識(shí)和態(tài)度 個(gè)案?jìng)兊慕?jīng)驗(yàn)表明,她們對(duì)宮頸癌早期檢測(cè)的重要性和必要性是在患病后才有了認(rèn)識(shí)和提高。在疾病診斷之前,她們知道有這個(gè)病但很少與自己聯(lián)系起來(lái),對(duì)疾病的高危因素、可能的臨床表現(xiàn)、早期檢測(cè)手段等都缺乏了解,也缺乏了解的動(dòng)機(jī)。疾病的診斷和治療過(guò)程使她們有機(jī)會(huì)直接了解了疾病的診治手段,也使她們有動(dòng)機(jī)去了解和學(xué)習(xí)有關(guān)的知識(shí),提高了宮頸癌早期檢測(cè)的認(rèn)識(shí)和態(tài)度。具體包括2個(gè)次要結(jié)構(gòu)概念:(1)重視手術(shù)后宮頸的健康;(2)向他人宣傳宮頸癌的預(yù)防和早期檢測(cè)的重要性。

2.2.1 重視術(shù)后子宮頸的健康 個(gè)案?jìng)兊慕?jīng)歷表明,患病后她們注意從各種渠道學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí),迫切想知道如何預(yù)防復(fù)發(fā)。個(gè)案9:“以前我從來(lái)不看這方面的,查出來(lái)了后我才上網(wǎng)了解這方面的知識(shí)”;個(gè)案8:“告訴我作完宮頸錐切后還有什么后續(xù)治療?我怎么能預(yù)防再次宮頸病變?”;個(gè)案7:“我要買些書,好好看看這方面的知識(shí)……”;個(gè)案6:“做完了這個(gè)手術(shù)(宮頸冷刀錐切術(shù)),我要聽大夫的定期到醫(yī)院復(fù)查,再不存僥幸心理?！?/p>

2.2.2 向她人宣傳做好宮頸癌的預(yù)防和早期檢測(cè)的重要性 個(gè)案?jìng)兺ㄟ^(guò)自身的患病經(jīng)歷,更懂得了早期檢測(cè)的重要性,她們表示不但要重視自身的健康,還要向周圍的人宣傳早期檢測(cè)的重要性。個(gè)案1:“最好能給我一本書,我要拿回去給大家講講,讓大家都去醫(yī)院查查;”個(gè)案5:“我自己就是村子里搞婦女保健宣傳的,自己也沒當(dāng)回事,這回幸虧發(fā)現(xiàn)的早,我回去一定結(jié)合自己讓大家都去參加體檢;”個(gè)案12:“我活這么大了(48歲)跟個(gè)傻子一樣,在一塊兒(性生活)就出血,以為是肌瘤鬧的,這回回去我要和我周圍的人講講;”個(gè)案9:“幸虧我在要孩子前做了婦科檢查,才查出來(lái),這次我回去,讓我那些同事都來(lái)醫(yī)院查查?！?/p>

2.3 呼喚規(guī)范體檢,提高體檢人員技術(shù)水平,推廣和推進(jìn)早期檢測(cè) 我國(guó)政府非常重視宮頸癌的普查工作,為了獲取宮頸癌早期檢測(cè)實(shí)施方案方面的信息,在訪談中詢問(wèn)了個(gè)案?jìng)儗?duì)現(xiàn)有篩查的看法和建議。個(gè)案?jìng)兺ㄟ^(guò)自己及周圍患者的患病經(jīng)驗(yàn),深感目前我國(guó)宮頸癌的早期檢測(cè)工作是不夠的。主要建議有3個(gè)方面:(1)加強(qiáng)宣傳;(2)落實(shí)普查;(3)規(guī)范體檢。

2.3.1 加強(qiáng)宣傳 個(gè)案?jìng)兇蠖颊J(rèn)為在患病前沒有任何疾病知識(shí),因此,加強(qiáng)宣傳很重要,并要按照大眾能接受的方法、途徑大力宣傳。其實(shí)目前在電視、網(wǎng)絡(luò)上時(shí)有宣傳,但是達(dá)到普及知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在城市,社區(qū)、單位是進(jìn)行宣傳的有效的組織形式,但對(duì)于那些忙碌的白領(lǐng)、個(gè)體生意人又是低效的,針對(duì)這些人群有組織、有目的的發(fā)一些書籍、宣傳材料也是一種有效的方式。白領(lǐng)個(gè)案8:“工作太忙了,沒有時(shí)間去關(guān)注這些,就是看電視、上網(wǎng)也想不起看這方面的內(nèi)容,最好能發(fā)給一些宣傳手冊(cè);”個(gè)案3:“每天白天做生意,晚上看孩子,沒時(shí)間看電視,最好發(fā)一本宣傳資料抽個(gè)時(shí)間還能看看;”個(gè)案9:“我的知識(shí)來(lái)源就是聽生過(guò)孩子的同事講的;”個(gè)案12:“最好你們醫(yī)院能派人到各個(gè)社區(qū)給講講?！痹谵r(nóng)村,常見的宣傳方式有廣播、電視、板報(bào)等,但也有個(gè)案表示這些都不能引起關(guān)注,如果是市里大醫(yī)院來(lái)的醫(yī)生給講課肯定會(huì)去聽的;個(gè)案4:“每次村子里普查都有人不參加,今年普查前上級(jí)來(lái)了干部做宣傳,大家認(rèn)識(shí)到了重要性就都參加了?！?/p>

2.3.2 落實(shí)普查 當(dāng)問(wèn)到應(yīng)該怎樣進(jìn)行普查時(shí),個(gè)案?jìng)冋J(rèn)為要提高普查率,工廠退休人員的普查要落實(shí),對(duì)城市個(gè)體戶、外地打工人員,有關(guān)部門要組織起來(lái)給予普查,對(duì)市區(qū)無(wú)工作的居民不分年齡,由社區(qū)組織起來(lái)給予普查,而普查的間隔時(shí)間以每年1次為好。正如個(gè)案13:“希望對(duì)退休人員也加強(qiáng)體檢?！眰€(gè)案2:“我們小區(qū)每年就幾個(gè)名額,只有40歲以上的婦女體檢,希望能都體檢。”個(gè)案6:“我是做服裝的,哪里想得起體檢?能有人把我們組織起來(lái)給安排體檢,就是交點(diǎn)錢也行?！?/p>

2.3.3 規(guī)范體檢 根據(jù)個(gè)案?jìng)兊慕?jīng)驗(yàn),宮頸癌的早期檢測(cè),除了自己重視、定期體檢外,普查的方法、專業(yè)人員的技能也非常重要。當(dāng)問(wèn)到你們體檢婦科時(shí)都查些什么內(nèi)容時(shí),個(gè)案9:“在檢查床上醫(yī)生看一下底下(陰道),不都做TCT,醫(yī)生覺得該做才做;”個(gè)案8:“我們公司每年都體檢,但不查婦科;”個(gè)案9:“體檢查婦科時(shí)人很多,都排著隊(duì),醫(yī)生的動(dòng)作非?？?哪里像在醫(yī)院這么細(xì)!”;個(gè)案5:“我們農(nóng)村體檢做婦科檢查,就刮一下片子;”個(gè)案14:“在一個(gè)大房子里,全村的人都圍著看你做婦科檢查,太丟人了,所以我不去……”。本組病例有7例近一年有過(guò)體檢,有4例說(shuō)是做了TCT檢查,但都未有進(jìn)一步的提示,因各種原因又到了醫(yī)院,才篩查出CINⅢ。

3 討論

3.1 婦女認(rèn)識(shí)到宮頸癌早期檢測(cè)的意義很有必要CIN發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,在這個(gè)過(guò)程中予以治療,均能有效阻斷CIN發(fā)展為浸潤(rùn)癌,且操作簡(jiǎn)單、醫(yī)療費(fèi)用少、副作用小,故CIN的早期診治是宮頸癌預(yù)防的重要手段[4]。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及和宣傳媒體的與時(shí)俱進(jìn),婦女能夠從多方面、多渠道獲取健康信息和知識(shí),但由于缺乏系統(tǒng)的健康教育,其健康知識(shí)又往往是不全面的、零碎的,有時(shí)又是誤解的?；颊咴诨疾『螳@取了很多相關(guān)的知識(shí)信息,提高了認(rèn)識(shí),如果這些發(fā)生在健康婦女,那對(duì)促進(jìn)宮頸癌的早期檢測(cè)會(huì)更有積極的意義。因此,對(duì)廣大婦女進(jìn)行相關(guān)的知識(shí)宣教,使其認(rèn)識(shí)到宮頸癌早期檢測(cè)的意義是非常必要的,是護(hù)理工作特別是預(yù)防工作的重要環(huán)節(jié)之一。城市和農(nóng)村居民在宮頸癌的早期檢測(cè)的認(rèn)知和行為方面有不同點(diǎn),農(nóng)村居民愛聽取別人(非專業(yè)人員)的意見。本組個(gè)案有7例文化程度為初中及以下,所以盡管婦女對(duì)自身的健康都很關(guān)注,但是因?yàn)槭芙逃降牟煌?信息資源的不同,享受的健康服務(wù)資源也不同,使得城市和農(nóng)村居民在健康認(rèn)知及行為方式上存在著差異。醫(yī)務(wù)工作者在提供健康教育時(shí),要考慮到不同背景和需要,運(yùn)用切實(shí)可行的方法,把宮頸癌的早防早治知識(shí)宣傳給廣大婦女。有文獻(xiàn)報(bào)道[5],在一個(gè)社區(qū)宮頸癌篩查前對(duì)適齡女性進(jìn)行了生動(dòng)活潑的講座,并進(jìn)行有獎(jiǎng)問(wèn)答,提高了參與性,對(duì)于子宮頸癌相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度也有了一定的提高。

3.2 婦女需要有正確的CIN及宮頸癌的早期檢測(cè)及防治知識(shí) 早期的宮頸癌癥狀、體征欠特異性,有資料顯示[6],宮頸原位癌患者無(wú)癥狀者占62%。因此,CIN、宮頸癌早期診斷就必須依靠規(guī)范化篩查。目前篩查方法有:宮頸細(xì)胞學(xué)檢查采用TCT(薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù))、HPV(人乳頭瘤樣病毒)檢測(cè)、陰道鏡檢查、病理學(xué)檢查等,最佳的篩查方法是TCT和HPV檢測(cè)組合,但費(fèi)用較高[4]。文獻(xiàn)資料和臨床病例所見,大部分宮頸病變及癌患者都是因?yàn)楦鞣N原因到醫(yī)院檢查被發(fā)現(xiàn)。因此,迫切需要護(hù)理人員及其他醫(yī)務(wù)工作者采取積極有效措施,使廣大婦女具備宮頸癌的預(yù)防知識(shí),提高早期檢出率。

3.3 建立符合我國(guó)國(guó)情的宮頸癌早期檢測(cè)方案勢(shì)在必行 宮頸癌的預(yù)后良好,關(guān)鍵在于具備完善的早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)、早期確診的手段。國(guó)外對(duì)一定年齡群的婦女都進(jìn)行早期篩查,以期早期診斷宮頸癌[7]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外宮頸癌的發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì),并且發(fā)病年齡有年輕化趨向。國(guó)外發(fā)現(xiàn)的病例多為早期,而國(guó)內(nèi)晚期病變居多,究其原因有多方面,但國(guó)外篩查已經(jīng)有完整的一套體系,國(guó)內(nèi)尚缺乏[6]。

我國(guó)宮頸癌的發(fā)病情況及發(fā)展趨勢(shì)以及早期檢出率低的現(xiàn)實(shí),提示了建立宮頸癌早期檢測(cè)方案的重要性及迫切性。

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