蔣順仙,駱向紅,趙娟娟

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院,浙江義烏 322000)

胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome,TOS)又稱臂叢神經(jīng)血管卡壓征,是臂叢神經(jīng)及鎖骨下動靜脈在頸肩部胸廓出口區(qū)域受到先天或后天繼發(fā)因素的壓迫,引起上肢酸痛、麻木、乏力、肌萎縮及鎖骨下動脈受壓癥狀[1]。對于已出現(xiàn)肌肉萎縮的患者應(yīng)早期手術(shù)治療[1]。2006年1月至2009年7月,本院手足外科對5例胸廓出口綜合征患者實施神經(jīng)血管松解術(shù),效果較滿意,現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 5例,男 1例,女 4例;年齡37～52歲,平均42歲;病程4月～6年;病變部位:單側(cè)4例,雙側(cè)1例,臂叢神經(jīng)上干卡壓型2例,臂叢神經(jīng)下干卡壓型2例,全臂叢卡壓型1例;手術(shù)均采用頸部切口,術(shù)中切斷前、中、小斜角肌。

1.2 評定標(biāo)準(zhǔn) 按Wood等提出的評定標(biāo)準(zhǔn)[2]評定。優(yōu):術(shù)后自覺癥狀消失,皮溫改善,無復(fù)發(fā);良:術(shù)后部分自覺癥狀消失,能承擔(dān)原工作;差:術(shù)后自覺癥狀改善不明顯或癥狀復(fù)發(fā)。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)順利,術(shù)后隨訪3～6月,恢復(fù)較好,其中優(yōu)4例、良1例 。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 皮膚常規(guī)準(zhǔn)備外,女性患者需將頭發(fā)扎小辮向頭頂盤起,以免散落污染手術(shù)區(qū)域;術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑,保證患者睡眠良好;術(shù)晨按手術(shù)交接單認(rèn)真檢查核對各項準(zhǔn)備工作,囑患者進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱。

2.2 心理護(hù)理 患者因病程長及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后,出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等情緒,部分患者表現(xiàn)主訴增多。認(rèn)真傾聽患者的訴說,耐心解釋疾病的相關(guān)知識,采用認(rèn)知指導(dǎo)、放松訓(xùn)練等心理干預(yù)方法,減輕和消除患者的不良情緒[3];展示既往同類患者手術(shù)治療效果的照片資料,增強患者對手術(shù)成功及術(shù)后功能康復(fù)的信心,使患者以積極的心態(tài)、適當(dāng)?shù)钠谕岛统浞值男睦頊?zhǔn)備接受治療。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 血腫 由于頸部近心臟,血管內(nèi)壓力高,很小的血管損傷就可能出現(xiàn)噴射樣出血,松解術(shù)中對神經(jīng)周圍組織分離切斷多、創(chuàng)傷大,并形成一定空腔,易在切口下形成血腫,甚至出血。血腫或出血直接關(guān)系到手術(shù)療效[2],嚴(yán)重者壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難和窒息,常在術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn),尤其在術(shù)后12 h內(nèi)[4]。床邊放置無菌氣管切開包和手套,以備急用;手術(shù)當(dāng)天密切觀察切口滲血的量、色、性狀,注意有無頸部腫脹、波動感;觀察記錄引流液的量與性狀,每小時擠壓引流管數(shù)次,防止血塊堵塞,切口未行負(fù)壓引流者可用500 g沙袋以無菌巾包裹壓迫切口6 h;一旦發(fā)現(xiàn)出血或血腫形成,立即報告醫(yī)生,送手術(shù)室拆開縫線止血及清除血腫。本組1例有發(fā)生切口血腫的風(fēng)險,引流出的血性液呈高凝狀態(tài),在引流管內(nèi)附壁凝結(jié),術(shù)后第2天擠捏引流管過程中,發(fā)現(xiàn)血凝塊脫落致引流管阻塞,予及時更換引流管,未發(fā)生切口血腫。

2.3.2 氣胸 采用頸部切口行TOS松解術(shù),在松解臂叢神經(jīng)下干時易損傷胸膜頂部造成氣胸[2]。術(shù)后72 h內(nèi)用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸及脈搏氧飽和度(SpO2);密切觀察呼吸,注意有無皮下氣腫、呼吸困難及低氧表現(xiàn),如出現(xiàn)氣胸癥狀立即報告醫(yī)生,病情嚴(yán)重者需行胸腔穿刺閉式引流排氣。本組未發(fā)生氣胸。

2.3.3 乳糜漏和淋巴漏 是TOS手術(shù)常見的并發(fā)癥。乳糜漏系術(shù)中損傷左側(cè)鎖骨上頸靜脈角的胸導(dǎo)管入口而發(fā)生,術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流液呈乳糜樣,則提示發(fā)生該癥。淋巴漏主要發(fā)生在右側(cè) TOS手術(shù)后,因淋巴管流出的淋巴液無色透明,不易發(fā)現(xiàn)[2]。一旦發(fā)生乳糜漏或淋巴漏,及時報告醫(yī)生,抽盡切口內(nèi)液體并給予加壓包扎,必要時再次行手術(shù)治療。本組未發(fā)生乳糜漏或淋巴漏。

2.4 康復(fù)訓(xùn)練 神經(jīng)卡壓后會不同程度地引起所支配肌肉的萎縮,肌力減退,嚴(yán)重時引起肌肉纖維化而失去收縮功能,進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是加速功能恢復(fù)的有效方法。

2.4.1 訓(xùn)練方案 根據(jù)不同類型TOS所累及的不同神經(jīng)制訂相應(yīng)訓(xùn)練方案,伴動脈卡壓時指導(dǎo)患者注意患肢保暖,冬天外出加棉肩,盡量避免接觸冰冷物,以免癥狀加重。

2.4.1.1 臂叢神經(jīng)上干卡壓型 該型主要累及腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng),患肢三角肌及肱二頭肌萎縮無力,因此,訓(xùn)練肩外展上舉和肘屈曲為主。訓(xùn)練肩外展上舉方法為手指爬墻、爬肩梯;訓(xùn)練肘屈曲方法為手持啞鈴做肘關(guān)節(jié)背伸與屈曲活動。

2.4.1.2 臂叢神經(jīng)下干卡壓型 該型主要累及正中神經(jīng)與尺神經(jīng),患肢屈腕肌、屈指肌、屈拇肌及手的內(nèi)在肌萎縮無力,因此,訓(xùn)練手指及拇指的屈、抓、捏、內(nèi)收、外展及對指、對掌等手部的精細(xì)動作為主。指導(dǎo)患者用力握拳、伸指,用力抓握與揉轉(zhuǎn)各種形狀的物體,如小皮球、健身球、健身圈、夾紙撕紙等,同時訓(xùn)練拇指與其余四指指腹相對、捏拿各種物品,以達(dá)到增強肌力、恢復(fù)手部協(xié)調(diào)動作的目的。

2.4.1.3 全臂叢卡壓型 該型除累及上述神經(jīng)外,還會累及橈神經(jīng),故需加強伸、屈腕訓(xùn)練。指導(dǎo)患者將手置于桌面上作抬腕、抬手指練習(xí),手持啞鈴做腕的背伸與掌屈活動,同時指導(dǎo)患者經(jīng)常觸摸辨別不同質(zhì)地、不同形狀的物品進(jìn)行感覺功能訓(xùn)練。

2.4.2 訓(xùn)練進(jìn)度 訓(xùn)練從術(shù)后第2天開始。肌力1～2級時[5],在主動收縮肌肉的基礎(chǔ)上,醫(yī)護(hù)人員協(xié)助或用健肢幫助;肌力3級時,可完全主動運動;肌力4級時,進(jìn)行抗阻力運動訓(xùn)練,即肢體主動運動時增加一定的負(fù)荷,迫使患肢用更大的主動力量才能克服阻力進(jìn)行運動。

2.4.3 訓(xùn)練程度 訓(xùn)練次數(shù)與強度不可操之過急,每天訓(xùn)練次數(shù)由少到多、強度由小到大,每次10～15 min,3次/d。每次訓(xùn)練應(yīng)以患肢承受能力為度,以患者感到輕度疲勞為宜。循序漸進(jìn),堅持不懈,直至功能完全恢復(fù)。

3 小 結(jié)

TOS是鎖骨下動靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。護(hù)理重點為術(shù)前做好心理護(hù)理,術(shù)后加強引流液的觀察、引流管護(hù)理,預(yù)防血腫、乳糜漏和淋巴漏的發(fā)生,密切觀察呼吸系統(tǒng)癥狀、體征,及時發(fā)現(xiàn)與處理氣胸,對不同患者制定不同的訓(xùn)練方案,進(jìn)行以抗阻力訓(xùn)練為主的康復(fù)訓(xùn)練,以提高手術(shù)治療的優(yōu)良率。

[1]曾林如,全仁夫,勞杰,等.臂叢神經(jīng)血管受壓征13例手術(shù)治療的隨訪[J].中華手外科雜志,2007,23(1):51.

[2]林浩東,陳德松,顧玉東.胸廓出口綜合征術(shù)后并發(fā)癥臨床分析[J].中國矯形外科雜志,2007,15(23):1795-1797.

[3]單銀娣,蔣小昇.老年起搏器植入患者焦慮的原因及心理干預(yù)[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(11):961-962.

[4]陳林招,馬姚靜,王麗寧.齒狀突骨折患者手術(shù)治療的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(8):579-580.

[5]陳澤峰.關(guān)于肌力分級評定的探討[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):86.