宋朝暉，白曉誼，彭阿欽，吳春生，宋連新，張世強(qiáng)

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊 050051；2.河北省人民醫(yī)院老年病一科，河北石家莊 050051）

四肢多發(fā)骨折合并腹部閉合性損傷的處理

宋朝暉1，白曉誼2，彭阿欽1，吳春生1，宋連新1，張世強(qiáng)1

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊 050051；2.河北省人民醫(yī)院老年病一科，河北石家莊 050051）

目的探討四肢多發(fā)骨折合并腹部閉合性損傷處理原則。方法對2003年7月—2009年7月收治的四肢骨折合并腹部閉合性損傷患者127例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果127例患者中行腹部手術(shù)89例（70%），非手術(shù)治療38例（30%）。行一期骨折內(nèi)固定12例（9.4%），行二期骨折內(nèi)固定98例（77%），非手術(shù)治療7例（5.5%），延遲診斷8例（6.3%），死亡2例。結(jié)論多發(fā)傷患者應(yīng)嚴(yán)格遵守治療原則，避免延遲診斷和漏診。

骨折；腹部損傷；治療

2003年7月—2009年7月，我們共診治四肢骨折合并腹部閉合性損傷患者127例，其特點(diǎn)歸納如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者中男性95例，女性32例，年齡14～80歲，平均38歲；其中脾破裂伴四肢骨折58例（45.7%），肝破裂伴四肢骨折24例（18.9%），肝脾破裂伴四肢骨折12例（9.4%），腸破裂損傷11例（8.6%），腎挫裂傷、胰腺、腸系膜，腹膜后血腫等22例（17.3%）。

1.2 結(jié)果：127例患者中行腹部手術(shù)89例（70%），以脾破裂為主，非手術(shù)治療38例（30%）。行一期骨折內(nèi)固定12例（9.4%），行二期骨折內(nèi)固定98例（77.0%），非手術(shù)治療7例（5.5%），延遲診斷8例（6.3%），死亡2例。

2 討 論

2.1 及時全面診斷，避免延遲診斷及漏診：四肢多發(fā)骨折往往是由車禍、高處墜落傷等造成的嚴(yán)重?fù)p傷，容易合并內(nèi)臟損傷，早期由于患者呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，意識障礙，延遲臨床表現(xiàn)［1］以及骨折局部疼痛掩蓋其他臨床癥狀等原因，給其臨床診斷造成困難而導(dǎo)致延遲診斷，甚至漏診，據(jù)統(tǒng)計，多發(fā)傷漏診率為8.1%［1］，在所有漏診病例中43.8%是不可避免的［2-3］。Muckart等［4］報道漏診總病死率為44%。本組127例患者中由延遲診斷8例（6.3%），死亡2例。

2.1.1 詳細(xì)了解致傷因素，判斷傷情：患者受傷時的情況、致傷因素的大小、作用力的方向、作用部位對我們判斷患者的傷情十分重要，而多發(fā)傷患者往往不能提供詳細(xì)的資料，因此，我們往往只能從四肢骨折情況判斷全身情況，股骨干、肱骨干骨折多由高能量損傷所至，低能量損傷即可造成肩、腕部損傷，股骨干骨折與腸破裂、腹膜后出血密切相關(guān)，Adi1i等［5］認(rèn)為車禍造成的肱骨干骨折患者腹部損傷的可能性明顯增高，而肱骨干骨折同時伴有股骨干骨折患者，肝脾損傷發(fā)生率明顯高于僅有肱骨干骨折者。

2.1.2 認(rèn)真全面查體：嚴(yán)密臨床觀察單純多發(fā)骨折后由于創(chuàng)傷、失血以及疼痛等原因，可造成創(chuàng)傷性休克，易與并發(fā)腹腔實質(zhì)臟器破裂出血引起的失血性休克相混肴，因此，凡遇到休克患者應(yīng)判斷是單純骨折引起還是合并有腹部實質(zhì)器臟的損傷。單純骨折引起的休克，經(jīng)一般的抗休克措施，骨折妥善固定后一般血壓均能回升，在不明原因抗休克無效，與骨折所示臨床表現(xiàn)不相符時，應(yīng)考慮合并內(nèi)臟損傷［6］。

合并空腔臟器破裂時可造成腹膜炎，表現(xiàn)為壓痛、反跳痛、肌緊張，但早期臨床表現(xiàn)往往不明顯，常常以膀胱直腸刺激癥為主要表現(xiàn)［4］，這一點(diǎn)臨床上應(yīng)特別注意。

2.1.3 借助現(xiàn)代化檢查手段，提供診斷準(zhǔn)確率：對生命體征不平穩(wěn)者，應(yīng)急診B超檢查，安全快捷，靈敏率80%以上，特異性達(dá)到94%～100%。對于生命體征平穩(wěn)者，全身CT掃描，不僅能清晰顯示頭顱、胸、腹腔內(nèi)臟器的損傷，還能對其嚴(yán)重程度作出評價，為選擇治療方案、提供客觀依據(jù)［7］。

2.2 把握搶救時機(jī)：通常多發(fā)傷患者有3個死亡高峰，①第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂，常常來不及搶救；②第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后67h以內(nèi)，約占30%，主要死因為腦內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂等，如搶救及時，大部分可免于死亡；③第三個高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約20%，主要死因為嚴(yán)重感染和器官功能衰竭［5］。因此對多發(fā)傷患者在最初搶救時間內(nèi)，相關(guān)科室應(yīng)密切配合，提高搶救的成功率，減少后遺癥。

2.3 處理原則：多發(fā)性傷致傷外力大，傷情重，失血量多，各損傷器官的功能發(fā)生紊亂并相互影響，因而較單一部位的創(chuàng)傷復(fù)雜、危重得多，傷員隨時都有喪失生命的危險。早期處理，應(yīng)采取簡單有效的措施，迅速處理足以危及生命的傷情，從而為進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。挽救生命、減少傷殘仍是多以傷救治的基本觀點(diǎn)，合并顱腦及胸腹等臟器損傷的多發(fā)傷首先是救命，骨折和肢體創(chuàng)面覆蓋可延期處理［6，8-12］。處理時應(yīng)正確判斷皮膚軟組織損傷情況，徹底清除，固定骨折端，閉合切口，消滅創(chuàng)面，對無法覆蓋創(chuàng)面，尤其是有神經(jīng)、血管、肌腱、骨質(zhì)外露時可采用封閉負(fù)壓吸引。

腹部創(chuàng)傷處理中必須剖腹手術(shù)的患者，應(yīng)盡量采用創(chuàng)傷小的手術(shù)方法和術(shù)式；腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)肝、脾淺破裂，網(wǎng)膜、系膜、胃腸道漿膜或漿肌層破裂、或范圍小的全層破裂，可以即時在鏡下進(jìn)行止血、修補(bǔ)，無需另行開腹手術(shù)。四肢長骨骨折可行牽引或石膏固定，不穩(wěn)定性骨折可行外固定架固定，待病情穩(wěn)定后行手術(shù)內(nèi)固定。本組患者中98例（77%）患者中Ⅰ期行臨時性固定，病情穩(wěn)定后Ⅱ期手術(shù)治療。動脈造影和栓塞治療是另一種創(chuàng)傷小而行之有效的治療內(nèi)出血的方法，對肺出血、腹腔實質(zhì)性臟器破裂出血和骨盆骨折大出血有很好的治療作用［7，13-14］。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2011）10-1181-02骨盆骨折常合并有腹部閉合性損傷為廣大骨科醫(yī)師所熟知，而四肢骨折特別是四肢的多發(fā)骨折也常伴有腹部閉合性損傷，常忽視而造成漏診。自

2011-07-20；

2011-09-08

國家科學(xué)技術(shù)支撐計劃（2011BAF01B00）

宋朝暉（1969-），男，河北平山人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.025