彭育紅，汝磊生，孫家安，王冬梅

（中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊 050082）

經(jīng)橈動脈入路治療復雜冠脈病變中微導管的作用

彭育紅，汝磊生*，孫家安，王冬梅

（中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊 050082）

導管插入術(shù)；動脈閉塞性疾??；治療

近年來，隨著介入技術(shù)和器械的改進，復雜冠脈病變介入治療的成功率和遠期預后明顯改善，同時并發(fā)癥明顯減少。由于冠脈病變部位近端嚴重迂曲或鈣化，為增加冠狀動脈介入治療時的被動支持力以及增加導絲的通過率和安全性，需要微導管的支持。本文總結(jié)我院應用微導管處理復雜冠脈病變的臨床資料，觀察微導管在經(jīng)橈動脈介入治療慢性閉塞病變（chronic tota1occ1usions，CTO）和嚴重迂曲病變中的作用，以提高對介入器械的了解及應用，提高介入成功率，降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年10月—2010年11月在白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科住院患者50例。男性39例，女性11例，年齡38～82歲，平均（66.2 ±5.1）歲。吸煙25例，肥胖9例，高脂血癥28例，高血壓病23例，2型糖尿病26例，腦血管病6例，陳舊性心肌梗死27例，不穩(wěn)定心絞痛23例，平均住院時間（10.5±1.6）d。入選標準，經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影證實為嚴重迂曲或鈣化，閉塞病變，經(jīng)常規(guī)導絲應用后不能到達病變遠端，共計60支存在復雜性病變的冠狀動脈。

1.2 用藥情況：術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林300mg，術(shù)前至少6h口服負荷量氯吡格雷300～600mg；術(shù)中經(jīng)橈動脈鞘管注入肝素鈉100U/kg；術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉5kU 3～5d，口服氯吡格雷75mg/d，6～12個月，長期口服腸溶阿司匹林100mg/d。如無禁忌證，常規(guī)給予β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物。

1.3 冠狀動脈介入方法：全部病例采用Se1ding技術(shù)穿刺橈動脈，放置6～7F血管鞘，血管途徑建立以后，以多功能導管或Judikins導管行左右冠脈造影，對冠脈行后前頭位，左前斜頭位，右前斜頭位，右前斜足位，左前斜足位5個體位造影。記錄患者冠狀動脈病變特征、主要介入技術(shù)指標、術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后即刻的造影結(jié)果。經(jīng)多體位冠脈造影證實為嚴重迂曲或鈣化，或CTO病變，在導絲無法順利前行到位的情況下經(jīng)指引導管沿軟導絲送入微導管至復雜病變處，如為CTO病變，更換CTO病變專用導絲，增加導絲支撐力和推送力，導絲通過后，嘗試微導管通過病變部位，以壓力泵注射生理鹽水退出微導管，或經(jīng)微導管注射少量造影劑證實在真腔后，行球囊擴張。對于堅硬斑塊，球囊難于通過時，應用螺旋穿通微導管Tornus，單向旋轉(zhuǎn)Tornus尾部對堅硬斑塊進行切割并前進，通過病變后更換普通單軌球囊，球囊預擴張后行支架植入。以殘余狹窄≤30%，心肌梗塞溶栓治療前向血流達3級為介入成功標準；以手術(shù)3h未開通CTO病變，造影劑達500mL，冠脈穿孔，心包填塞，血壓不穩(wěn)，嚴重心律失常為終止手術(shù)指標。

1.4 材料：指引導管選擇GL，AL，XB，EBU；導引導絲根據(jù)病變特征選擇導絲如Mirac1e，Conquest/ Conquest Pro，Cross-IT系列，Pi1ot，Whisper等；球囊選擇Sprinter，Marveric及OTW等；支架選擇美國強生Cordis公司的Cypher、樂普公司的Partner、Abbott公司的Xicence V、山東吉威公司的EXCEL等；Progreat微導管，F(xiàn)inecross微導管，Tornus微導管幫助導絲及球囊導管通過CTO病變。

2 結(jié) 果

2.1 影像學特征和經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療情況：50例患者60支復雜病變血管，橈動脈穿刺成功率100%，經(jīng)橈動脈行冠脈造影成功率100%，CTO病變血管54支，嚴重迂曲血管6支，其中單支血管病變13例，多支血管病變37例；受累血管為左前降支35支，左回旋支8支，右冠脈15支，左主干閉塞2支；應用Progreat微導管40例，F(xiàn)inecross微導管10例，Tornus微導管5例，5例患者用了2種微導管。經(jīng)微導管造影12例，雙側(cè)對照造影38例，雙側(cè)對照造影中應用逆向?qū)Ыz技術(shù)3例，最終48支血管成功介入治療，PCI治療成功率80%，平均支架長度（43.3±11.2）mm，平均支架直徑（2.86±0.2）mm，平均殘余直徑狹窄程度（8.1±1.4）%，藥物洗脫支架占95%，支架植入數(shù)平均（2.7±0.2）枚，術(shù)后TIMI血流3級43支，2級5支，操作時間平均（2.3 ±0.3）h，造影劑用量平均（400±15）mL。10支血管導絲未達真腔，2支血管導絲通過后球囊未通過。建議2例患者進行擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。術(shù)中冠狀動脈夾層發(fā)生率6%，冠狀動脈穿孔發(fā)生率（I型）6%，無嚴重穿孔并發(fā)癥，無外科處理或心包穿刺，無靶血管重建，無急性心肌梗死，無死亡病例。

2.2 住院期間及術(shù)后隨訪：住院期間無急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞，無死亡病例。出院后隨訪4個月～2年，平均（12.0±3.4）個月，無主要心血管事件（心力衰竭，心源性休克、惡性心律失常，再梗死），無死亡病例。

3 討 論

通過微導管可以向血管內(nèi)（神經(jīng)系統(tǒng)、外周血管及冠狀動脈）注射診斷性試劑、栓塞物或治療藥物，近年隨著冠脈介入診療技術(shù)發(fā)展，一些專用新型微導管引入冠脈介入領(lǐng)域。它可以幫助支持及更換導絲，外周及冠脈的高度選擇性造影，協(xié)助判斷慢性閉塞病變的形態(tài)，確定導絲是否在真腔，在慢性閉塞病變中協(xié)助導絲調(diào)整方向，防止導絲脫垂和彎曲，以幫助導絲通過嚴重迂曲血管或側(cè)支循環(huán)。微導管的遠端涂有親水超滑膜，近端管身比較硬，增加了導管的跟進性，柔軟的硅膠把手可防扭結(jié)，便于操作，微導管可以通過內(nèi)徑可過0.95mm導絲的任何導引導管。

文獻報道［1］，CTO病變患者聯(lián)合使用微導管和CTO病變專用導絲行介入治療是安全可行的，隨著一些新型微導管在臨床的應用，如擴張微導管、螺旋穿透微導管在CTO病變介入治療中的應用，CTO病變的成功率得到進一步提高［2-5］。

本組病例應用了目前常用的幾種微導管，它們各有特點，Progreat微導管的頭端較軟，彈性，柔順性，抗扭結(jié)功能較好，是我們最常用的微導管之一。Finecross微導管是目前通過性最好的微導管，其頭端逐漸變細，頂端外徑僅1.8F，通過性很強，特別是應用逆向技術(shù)時，由于外徑較小，可在6～7F指引導管中進行雙微導管操作，或與血管內(nèi)超聲平行應用，有利于在血管內(nèi)超聲引導下導絲的穿行。本組有2例導絲通過后OTW球囊難以通過，在Tornus微導管幫助下均成功通過病變部位，隨后球囊也均能順利通過閉塞病變進行擴張和置入支架，Tornus微導管適用于嚴重鈣化或彌漫性硬化的病變［6-7］，但也有其局限性，進出冠脈需在球囊?guī)椭聣鹤Ыz，增加患者費用，而且操作中容易與導絲同時旋轉(zhuǎn)而起不到“鉆探”作用，操作起來仍顯費力費時。

CTO病變微導管遠段血管造影技術(shù)能鑒別鋼絲是否在血管真腔內(nèi)，本組有5例微導管到達遠端后通過微導管中心腔行高選擇性造影，有利于明確導絲是否在真腔，但也有2例，顯示在假腔后形成壁內(nèi)血腫，但沒有進行球囊擴張，并未發(fā)生造影劑外滲和心包填塞。所以一定要先回抽有回血，確定在真腔，把握比較大時應用此方法，有助于提高手術(shù)成功率，降低心包填塞發(fā)生率。同時對側(cè)冠脈造影和多角度投照也非常重要。當前向技術(shù)失敗時，如果存在適當?shù)拇└糁用}，可以試行逆向?qū)Ыz技術(shù)，由于側(cè)支循環(huán)細長而迂曲，此時微導管是必不可少的［8-9］。

經(jīng)橈動脈完成PCI由于其術(shù)后臥床時間短、穿刺血管并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后下肢靜脈血栓形成少、導致體循環(huán)栓塞，肺栓塞發(fā)生率低，徹底避免復雜病變中應用股動脈穿刺所帶來的嚴重并發(fā)癥，故在PCI中應用比例不斷增多。隨著經(jīng)橈動脈介入技術(shù)的不斷提高，經(jīng)上肢動脈成功完成復雜CTO病變的PCI也逐漸成為臨床醫(yī)師和患者的選擇。但因橈動脈細小、易痙攣，導引導管支撐力差，影響CTO的成功率。因而如何提高經(jīng)橈動脈完成CTO病變PCI成功率是亟待解決的一個重要問題。經(jīng)橈動脈完成復雜PCI時應用微導管增加支撐力不失為一種安全可行的辦法。

綜上所述，經(jīng)橈動脈介入治療復雜冠脈病變，應用微導管治療是安全可行的，可以幫助導絲順利到位，提示是否在真腔，提高嚴重迂曲、鈣化及慢性閉塞病變介入治療成功率，降低心包填塞等嚴重介入并發(fā)癥的發(fā)生率。當然，術(shù)者必須是經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生，以應對各種復雜的介入方法，防止各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

［1］謝東明，廖祥中，周愛琴，等.聯(lián)合使用微導管和閉塞病變專用導絲行介入治療冠狀動脈慢性閉塞病變的研究［J］.贛南醫(yī)學院學報，2010，30（1）：37-38.

［2］葛均波，葛雷，馬劍英，等.擴張微導管在冠狀動脈慢性完全閉塞病變中的應用［J］.中國介入心臟病學雜志，2010，18（1）：1 -4.

［3］葛均波，黃東，張峰，等.螺旋穿透微導管（Tornus）在冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療中的應用［J］.中國介入心臟病學雜志，2008，16（4）：184-186.

［4］呂安林，張晶，刁繁榮，等.慢性冠狀動脈閉塞病變介入術(shù)中應用微球囊導管遠段血管造影術(shù)［J］.心臟雜志，2007，19（6）：682-683.

［5］趙雷，劉斌，趙佳怡，等.應用Finecross微導管經(jīng)橈動脈開通冠狀動脈慢性完全閉塞病變的效果評價［J］.吉林大學學報：醫(yī)學版，2010，36（2）：398-400.

［6］REIFART N，ENAYAT D，GIOKOGLU K，et a1.A nove1 penetration catheter（Tornus）as bai1-out device after ba11oon fai1ure to recana1ise 1ong，o1d ca1cified chronic occ1usions［J］. EuroIntervention，2008，3（5）：617-621.

［7］STOJKOVIC SM，OSTOJIC MC，SAITO S，et a1.A nove1 penetration device for severe stenosis or chronic tota1 occ1usion in coronary artery disease［J］.Herz，2008，33（5）：377-381.

［8］FUNATSU A，KOBAYASHIT，NAKAMURA S.Use of the kissing microcatheter technique to exchange a retrograde wire for an antegrade wire in the retrograde approach to intervention in chronic tota1occ1usion［J］.J Invasive Cardio1，2010，22（5）：E74-77.

［9］RATHORE S，KATOH O，TUSCHIKANE E，et a1.A nove1 modification of the retrograde approach for the recana1ization of chronic tota1 occ1usion of the coronary arteries intravascu1ar u1trasound-guided reverse contro11ed antegrade and retrograde tracking［J］.JACC Cardiovasc Interv，2010，3（2）：155-164.

（本文編輯：趙麗潔）

R543.31

B

1007-3205（2011）10-1209-03

2011-07-10；

2011-08-22

彭育紅（1972-），女，河北深澤人，中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事心血管內(nèi)科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.038