陳香蘭，郭玉琴

（浙江省杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州 311251）

腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫41例臨床分析

陳香蘭，郭玉琴

（浙江省杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州 311251）

目的探討腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫的可行性和安全性。方法回顧性分析2007年8月—2010年8月經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的41例盆腔膿腫患者資料。結(jié)果術(shù)中輸卵管積膿24例，輸卵管及卵巢膿腫并盆腔粘連13例，子宮直腸窩膿腫4例。手術(shù)成功率100%，全部患者術(shù)后第2～3天體溫恢復(fù)正常，術(shù)后第4天復(fù)查血常規(guī)正常。保留輸卵管的14例患者，其中12例術(shù)后3個月回院行輸卵管通液術(shù)，均示輸卵管通暢。術(shù)后隨訪36例患者1年，均無復(fù)發(fā)，妊娠3例。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合使用抗生素是目前較好的微創(chuàng)手術(shù)方法之一，其安全可靠，術(shù)野清晰，有利于保護患者生育功能，對于未生育者尤為適用。

腹腔鏡檢查；腹部膿腫；治療結(jié)果

月采用腹腔鏡治療盆腔膿腫患者41例，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2007年8月—2010年8月在我院住院經(jīng)腹腔鏡治療的盆腔膿腫患者41例，年齡18～48歲，平均32歲，已生育34例，未生育7例，均有性生活史。41例中，近期宮腔操作13例，有慢性盆腔炎史者19例，有盆腔痛者36例，陰道出血者3

例，性生活痛3例。病程≤3d 10例，4～6d 11例，≥

7d 20例。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫38.6～39.8℃，畏寒、肛門墜脹感，陰道分泌物增多、有異味，下腹壓痛及反跳痛。婦科檢查陰道分泌物增多，陰道壁充血，宮頸舉痛，子宮壓痛，子宮正常大小或稍大，附件區(qū)均捫及邊界不清、觸痛明顯的包塊。輔助檢查，35例患者有白細胞異常增高，紅細胞沉降率增快，CA125異常升高等；B超均提示盆腔有不規(guī)則混合性或不均質(zhì)回聲包塊，直徑4～10cm，伴或不伴有盆腔積液。術(shù)前診斷均為盆腔炎性腫塊，均使用抗生素治療，術(shù)后和病理均診斷為盆腔膿腫。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備：術(shù)前2h內(nèi)均靜脈給予抗菌藥物，一般為第三代頭孢菌素與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合使用，預(yù)防感染發(fā)生。

1.2.2 手術(shù)范圍：采用腰硬聯(lián)合麻醉。根據(jù)患者年齡、對生育的要求、病變程度及全身情況決定手術(shù)范圍，嚴重的盆腔感染行子宮切除術(shù)以消除感染病灶而避免再次手術(shù)；無生育要求者切除患側(cè)附件及對側(cè)輸卵管；有生育要求盡量保留患者的內(nèi)分泌功能及生育功能，如患者狀態(tài)較差，粘連嚴重，周圍器官充血、水腫嚴重，強行分離有器官損傷之可能時，亦可以切開排膿，放置引流，積極抗感染治療。

1.2.3 手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)陰道置舉宮器，留置導(dǎo)尿，于臍緣弧形切口10mm，采用閉合式穿刺法插入氣腹針，二氧化碳氣腹壓力維持在12～14mmHg，于臍緣切口處置入腹腔鏡，在左右下腹兩側(cè)相當(dāng)于麥氏點及反麥氏點分別穿刺5mm及10mm Trocar。用生理鹽水初步?jīng)_洗盆腔內(nèi)的游離膿液或膿苔后，取頭低足高位，用沖洗器或剪刀鈍性或銳性分離盆腔壁、輸卵管、卵巢、子宮的粘連，暴露膿腫，長穿刺針穿刺膿腫抽出膿液立即送培養(yǎng)加藥敏實驗及支原體、衣原體、淋球菌培養(yǎng)及藥敏實驗。于膿腫波動感最明顯處用電鉤沿輸卵管縱軸切開管壁達膿腔充分吸盡膿液，膿腫清除后取頭高足低位從上腹部往下腹部反復(fù)仔細生理鹽水及甲硝唑沖洗盆腹腔，吸盡沖洗液。一側(cè)下腹穿刺口置引流管并夾閉。

1.2.4 術(shù)后處理：根據(jù)患者既往病史、肝腎功能情況，繼續(xù)靜脈廣譜抗生素聯(lián)合抗感染治療7～14d。藥敏結(jié)果回報后按藥敏結(jié)果給抗生素。術(shù)后6h取半臥位，開放引流并根據(jù)引流情況24～48h拔出引流管，矚患者早下床活動，進流質(zhì)飲食，術(shù)后5d拆線。

2 結(jié) 果

41例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹，無腸道損傷。其中，已生育者輸卵管切除27例，盆腔膿腫切開引流14例（包括1例輸卵管卵巢膿腫與腸管致密粘連無法切除，4例子宮直腸窩膿腫），手術(shù)時間35～110min，平均（45±14）min，術(shù)中出血20～150mL，平均40mL，術(shù)后2～3d體溫恢復(fù)正常，術(shù)后24h肛門排氣37例，占90.2%，術(shù)后切口愈合Ⅱ/甲級，無腸梗阻發(fā)生。術(shù)后病理結(jié)果與輸卵管、卵巢膿腫的診斷均符合。患者均痊愈出院。術(shù)后隨訪36例患者1年均無復(fù)發(fā)，保留輸卵管14例，其中12例術(shù)后3個月回院行輸卵管通液術(shù)，均示輸卵管通暢，妊娠3例。病程＜6d的21例患者盆腔粘連較病程＞7d的患者容易分離，輸卵管器質(zhì)性改變明顯減少。

3 討 論

3.1 腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫的可行性及安全性：隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷進步，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為診斷盆腔炎性疾病的金標準和有效治療手段［3］，腹腔鏡手術(shù)在診治盆腔炎方面有明顯優(yōu)勢，①腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后粘連少，疼痛輕，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快。②盆腔膿腫術(shù)中粘連嚴重，腹腔鏡手術(shù)改變了以往傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)野狹小，暴露不滿意的缺點，術(shù)野清楚，分離粘連和沖洗膿苔徹底，減少毒素吸收。③腹腔鏡手術(shù)具有放大作用，術(shù)中可充分游離并去除粘連壞死組織，減少術(shù)后再粘連及吸收熱的發(fā)生。④術(shù)中反復(fù)用生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔，干凈徹底，減少炎性滲出，保護輸卵管功能，對于未生育的患者，早期腹腔鏡手術(shù)可最大限度減少盆腔粘連，降低不孕癥發(fā)生率。實踐證明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合抗生素治療盆腔膿腫是合理且有效的［4］。

3.2 腹腔鏡手術(shù)時機的選擇：炎癥早期首先引起輸卵管黏膜炎，輸卵管腫脹、間質(zhì)水腫、充血及大量中性粒細胞浸潤，隨病情的發(fā)展，輸卵管黏膜結(jié)構(gòu)及功能破壞并引起盆腔廣泛粘連。盆腔膿腫一經(jīng)確診，應(yīng)及時采取腹腔鏡探查術(shù)，尤其對有生育要求的患者，腹腔鏡下早期引流、分離粘連、充分清洗盆腔及灌注抗菌藥物，不僅能促進炎癥消退，而且可明顯改善和恢復(fù)輸卵管的功能，為生育提供基本條件［5］。盆腔炎性包塊手術(shù)越早，纖維化粘連尚未形成，炎性滲出尚未機化，粘連越容易分離，可縮短手術(shù)時間，更容易恢復(fù)盆腔臟器的正常解剖結(jié)構(gòu)。本組病例發(fā)病時間越短，術(shù)中粘連越容易分離，輸卵管器質(zhì)性改變越少，膿苔越容易清洗徹底，預(yù)后越好。因此，一旦確診為盆腔膿腫，應(yīng)立即給予廣譜、足量、聯(lián)合抗生素治療，同時做好準備行急診腹腔鏡手術(shù)。

3.3 手術(shù)注意事項：①術(shù)中盆腔膿腫嚴重者往往解剖層次不清，且組織水腫，質(zhì)脆，創(chuàng)面容易滲血，術(shù)中操作應(yīng)按B超提示在膿腫存在的部位進行有方向性操作，忌盲目尋找，加重組織、器官損傷。遇到腸管與膿腫粘連致密時不能急躁、粗暴的強行分離，腸管表面分離粘連滲血時最好不要用單極電凝止血，防止熱損傷，術(shù)后腸穿孔。②進入腹腔后取平位或頭高位，以免膿液流入腸間隙而沖洗不徹底。初步?jīng)_洗盆腔，然后取頭低足高位方便暴露視野，分離粘連清除膿腫后用溫生理鹽水和甲硝唑液反復(fù)沖洗，術(shù)畢前取頭高足低位從上腹部往下腹部沖洗，吸盡沖洗液，術(shù)后放置引流管。③術(shù)后繼續(xù)加強抗炎治療，待藥敏結(jié)果回報后調(diào)整藥物。

總之，腹腔鏡手術(shù)診治盆腔膿腫具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)野清晰、分離粘連和清洗膿苔徹底，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后不容易復(fù)發(fā)等優(yōu)點，安全且有效，有利于保護患者生育功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：趙麗潔）

R711.33

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1007-3205（2011）10-1192-02急性盆腔炎為婦科常見急腹癥之一，近年有上升的趨勢。急性期炎性病變繼續(xù)發(fā)展、膿液積聚可形成盆腔膿腫，包括輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫以及由盆腔腹膜炎、盆腔蜂窩織炎膿液積聚于盆腔腹膜外或盆底最低部位所形成的闊韌帶內(nèi)膿腫及子宮直腸窩膿腫［1］，盆腔炎一度被認為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，1972年De11en等［2］首先應(yīng)用腹腔鏡處理盆腔膿腫，隨著手術(shù)技巧的不斷提高及臨床應(yīng)用的不斷擴展，腹腔鏡手術(shù)在盆腔膿腫中的應(yīng)用逐年增多并凸顯一定優(yōu)勢。我院于2007年8月—2010年8

2011-06-16；

2011-08-21

陳香蘭（1964-），女，河南于城人，浙江省杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.030