秦瑞峰，袁增江，孫廣新

（河北省邯鄲市中心醫(yī)院普外三科，河北邯鄲 056001）

腹腔鏡胃癌根治術(shù)N012a組淋巴結(jié)清掃術(shù)的策略（附10例分析）

秦瑞峰，袁增江，孫廣新

（河北省邯鄲市中心醫(yī)院普外三科，河北邯鄲 056001）

目的探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)中N012a組淋巴結(jié)清掃術(shù)的策略。方法對2009年9月—2011年3月行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者10例術(shù)中N012a組淋巴結(jié)清掃術(shù)的策略、方法進行回顧性分析。結(jié)果10例患者全部在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，全胃切除術(shù)8例，遠端胃切除術(shù)2例。均行N012a組淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～18個月，均無黃疸發(fā)生。結(jié)論對于有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者，完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)行N012a組淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全可行的。

腹腔鏡檢查；胃腫瘤；淋巴結(jié)切除術(shù)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)難度大，操作復(fù)雜，且能否達到淋巴結(jié)清掃要求尚存在爭議［1］。我院2009年9月—2011年3月完成腹腔鏡胃癌根治術(shù)10例，其中全胃切除術(shù)8例，遠端胃切除術(shù)2例，均行N012a組淋巴結(jié)清掃術(shù)，達到了胃癌D2根治術(shù)的要求，術(shù)后隨訪未有黃疸等肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2009年9月—2011年3月收治進展期胃癌患者10例。男性8例，女性2例；年齡35～74歲，平均61.0歲。腫瘤位于胃角4例，胃竇2例，賁門4例。行D2腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)，其中行Bi11rothⅡ式吻合2例，食管空腸吻合8例。術(shù)前均常規(guī)作胃鏡和鋇餐檢查明確診斷為胃癌，全腹CT、胸部X線攝片排除肝、肺及其他部位轉(zhuǎn)移。病例納入標(biāo)準(zhǔn)，①年齡＜75歲，手術(shù)耐受情況良好；②胃癌診斷明確；③術(shù)前腹部CT檢查腹主動脈周圍無淋巴結(jié)明顯腫大，無胃腫瘤直接侵犯胰腺、脾臟、肝臟、結(jié)腸等；④無肝、肺、腹腔等遠處轉(zhuǎn)移。病例排除標(biāo)準(zhǔn)，入腹后探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者。圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗生素和營養(yǎng)支持。

1.2 手術(shù)方法：選擇腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)或全胃切除術(shù)（D2），麻醉采用氣管內(nèi)插管全麻，患者取平臥兩腿分開位；術(shù)者站于患者左側(cè)，助手站立患者右側(cè)，扶鏡者站立患者兩腿之間；先在臍下緣或上緣切口刺入氣腹針建立CO2氣腹，氣腹壓力10～13mmHg；左側(cè)腋前線肋緣下行10mm戳孔為主操作孔，臍左5cm偏上行5mm戳孔為輔操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下5mm戳孔和右鎖骨中線平臍偏上10mm戳孔為助手操作孔。腹腔內(nèi)操作原則是自下而上、由左及右、先大彎后小彎進行操作，最后切斷十二指腸。使用超聲刀清掃淋巴結(jié)具體步驟如下，No.4sb→4sa→2；No.4sb→4d→14v→6；No.7→11p→9→8a→12a；No.5→3→1。按此手術(shù)路徑，前3個步驟均在胃大彎側(cè)和胃下方操作，僅最后一個步驟需要短時間掀起肝臟，在胃小彎側(cè)操作，最大限度地避免了反復(fù)翻動胃，降低了癌細(xì)胞脫落種植的風(fēng)險，暴露也比較好。腹腔內(nèi)操作完成后，上腹部取5cm長切口取出腫瘤，全胃切除者使用管狀吻合器在腔內(nèi)行食管空腸吻合，P型空腸代胃術(shù)；Bi11rothⅡ式吻合者在完全腹腔鏡下使用切割吻合器將殘胃與空腸吻合加可吸收線縫合。吻合口旁常規(guī)放置引流。

2 結(jié) 果

本組10例患者均在腹腔鏡下成功完成整個淋巴結(jié)清掃術(shù)，均成功進行腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時間（316.24±16.35）min，平均術(shù)中出血量（186±68）mL，清掃淋巴結(jié)平均為（13.48± 2.31）枚，平均N012a組淋巴結(jié)（3.9±1.31）枚，癌轉(zhuǎn)移（1.4±0.15）枚。所有病例腫瘤遠、近殘端病理檢查均未見癌細(xì)胞。術(shù)后患者肛門排氣時間為（4.06±1.39）d，下床活動時間為（2.03±0.37）d，術(shù)后效果良好，沒有近期并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理診斷，中分化腺癌3例，中-低分化腺癌2例，低分化腺癌5例。10例胃癌患者按TNM分期Ⅱ期8例，ⅢA期2例。術(shù)后所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～18個月，中位隨訪時間10個月，患者目前均健康生存，無腫瘤局部復(fù)發(fā)、穿刺孔種植和遠處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)，無黃疸等肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)時因為其放大作用能夠顯示更為精細(xì)的結(jié)構(gòu)，所以對于熟練的腹腔鏡外科醫(yī)師來說，腹腔鏡下的淋巴結(jié)清掃術(shù)較開腹更為精細(xì)［2］。在行胃周淋巴結(jié)清掃術(shù)時，應(yīng)該依從特有的筋膜間隙進行游離，操作更為容易、快捷，而且很少出血。但是當(dāng)游離接近血管結(jié)合部時，筋膜結(jié)果則變得較為復(fù)雜，操作難度明顯加大［3］。所以在行淋巴結(jié)清掃術(shù)時必須嚴(yán)格掌握正確的筋膜層面。腹腔鏡下掌握正確的筋膜層面必須仔細(xì)辨認(rèn)正確的解剖標(biāo)志如胰腺上下緣、胃網(wǎng)膜左右血管、胃左動脈等［4］。

對于全胃及幽門側(cè)腫瘤行D2根治術(shù)時，必須切除N012a組淋巴結(jié)。腹腔鏡下清掃N012a組淋巴結(jié)是行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難點與重點［5］。其術(shù)式可分2個解剖入路進行，①將胃向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，鏡頭從下照向上方，視野的上方為十二指腸韌帶的深面后葉，沿十二指腸韌帶內(nèi)側(cè)緣后葉剪開，觀察肝固有動脈和膽總管的相互毗鄰關(guān)系及兩者之間的N012a組淋巴結(jié)；解剖胃右動脈，觀察其與肝固有動脈的關(guān)系和5組淋巴結(jié)；②入路是將胃向后壓并向肛側(cè)牽拉使肝十二指腸韌帶緊張，鏡頭從前照向后下方，視野下方為十二指腸韌帶前葉，縱向側(cè)剪開前葉腹膜至肝門部并轉(zhuǎn)向右側(cè)至韌帶外緣，暴露肝固有動脈、膽總管前壁及N012a組淋巴結(jié)。在近幽門處解剖胃右動脈，觀察其分支進入幽門的情況及5組淋巴結(jié)。此2種方法在術(shù)中均有采用，對于手術(shù)時間的影響不大，可以根據(jù)術(shù)者習(xí)慣采用。

總之，只要術(shù)者熟悉上腹部解剖，合理選擇病例，在對進展期遠端胃癌行腹腔鏡胃癌根治術(shù)時No 12a組淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全可行的。

［1］STRONG VE，DEVAUD N，KARPEH M.The ro1e of 1aparoscopy for gastric surgery in the wes［J］.Gastric Cancer，2009，12（3）：127-131.

［2］余佩武，羅華星.腹腔鏡胃癌根治術(shù)的現(xiàn)狀與前景［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，149（5）：506-509.

［3］徐曉武，牟一平，嚴(yán)加費，等.應(yīng)用腹腔鏡輔助進展期胃癌D2根治術(shù)的臨床觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（31）：2195-2197.

［4］嚴(yán)曉偉，鄭民華.腹腔鏡在進展期胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值［J］.外科理論與實踐，2008，13（5）：477-479.

［5］NOSHIRO H，OHUCHIDA K，KAWAMOTO M，et a1. Intraabdomina1Roux-en-Y reconstruction with a nove1 stap1ing technique after 1aparoscopic dista1gastrectomy［J］.Gastric Cancer，2009，12（3）：164-169.

（本文編輯：趙麗潔）

STRATEGY OF N012a LYM PH NODE DISSECTION FOR 10 CASES OF LAPAROSCOPIC RADICAL GASTRECTOMY FOR GASTRIC CANCER

QIN Ruifeng，YUAN Zengjiang，SUN Guangxin
（The Third Departmentof General Surgery，Handan Central Hospital，Hebei Province，Handan 056001，China）

Ob jective To ana1yse the strategy of N012a 1ymph node dissection for 1aparoscopic radica1gastrectomy.MethodsA tota1 of 10 patients with gastric cancer receiving 1aparoscopic radica1 gastrectomy from September 2009 to March 2011 were ana1yzed.ResultsTen cases of gastric cancer underwent 1aparoscopic radica1 gastrectomy successfu11y，inc1uding 8 cases radica1 tota1 gastrectomies，2 cases dista1gastrectomies.Lymphonodes were dissected in a11cases.A11patientswere fo11owed up for 3-18 months，no jaundice happened.ConclusionLaparoscopic N012a 1ymph node dissection in patients undergoing 1aparoscopic radica1 gastrectomy for gastric cancer is safe and feasib1e for surgeons experienced in 1aparoscopic surgery.

1aparoscopy；stomach neop1asms；1ymph node excision

R735.2

A

1007-3205（2011）10-1138-02

2011-06-29；

2011-08-26

秦瑞峰（1977-），男，河北曲周人，河北省邯鄲市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.009