孫家麟 盛建仁 王忠

肱骨髁間骨折是一種嚴(yán)重的肘部創(chuàng)傷，肱骨髁間骨折多為粉碎性骨折，由于它是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和非凡的解剖形態(tài)，若處理不當(dāng)，易發(fā)生移位，造成肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，使得臨床上的治療難度較大。我院自2008年1月～2010年12月，共對(duì)36例肱骨髁間骨折患者行肱骨髁間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，取得了比較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組36例肱骨髁間骨折患者中，男27例，女9例；年齡23～65歲，平均年齡為49歲。致傷原因分別為：16例為跌傷，20例為車(chē)禍傷；其中，3例為開(kāi)放性骨折，2例為合并尺神經(jīng)損傷。根據(jù)Riseborough等骨折分類(lèi)方法［1］：I度4例，II度10例，III度12例，IV度10例。損傷后24h手術(shù)3例，其余均為3～10天。

1.2 手術(shù)方法

36例患者均采用仰臥位，患肢胸前位，12例行全身麻醉，24例行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。手術(shù)入路：5例走肱三頭肌舌瓣徑路，26例行尺骨鷹嘴截骨，5例行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。在肘后面位于正中間行縱形切口，使游離尺神經(jīng)暴露出來(lái)，并給予保護(hù)。行肱骨髁間骨折復(fù)位，其中5例行Y型鈦板，12例行AO重建鋼板，19例行一側(cè)重建鋼板、一側(cè)1/3管型鋼板。術(shù)中用C臂機(jī)，透視肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片。

2 結(jié)果

本組36例患者，術(shù)后經(jīng)過(guò)6～18個(gè)月隨訪，平均隨訪12個(gè)月。按改良Gassebaum評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]:評(píng)定肘關(guān)節(jié)術(shù)后療效：優(yōu)11例，良20例，差5例，優(yōu)良率為86%。術(shù)后2周開(kāi)始功能鍛煉，無(wú)切口感染，2例神經(jīng)損傷6個(gè)月后亦恢復(fù)。

3 結(jié)論

骨折粉碎及移位的程度，是影響肱骨髁間骨折預(yù)后的重要因素。肱骨髁間骨折患者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，選用尺骨鷹嘴截骨入路，術(shù)中解剖復(fù)位并牢固固定，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。

4 討論

4.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

肱骨髁間骨折，大多為粉碎性骨折，容易發(fā)生移位。肘關(guān)節(jié)由于軟組織較少，極易腫脹，發(fā)生張力性水泡，從而給手術(shù)帶來(lái)困難，所以，肱骨髁間骨折的患者，要及早進(jìn)行手術(shù)治療。

4.2 手術(shù)入路的選擇[2]

肱三頭肌舌瓣入路的弊端為：肱三頭肌舌瓣因血運(yùn)差，愈合慢，易產(chǎn)生粘連，不利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉；內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，自肌間隙進(jìn)入，伸肘裝置不會(huì)遭到破壞，但對(duì)肱骨髁間的顯露較差，使得骨折復(fù)位較為困難；尺骨鷹嘴截骨入路，避免了肱三頭肌損傷，顯露滿(mǎn)意。尺骨鷹嘴截骨入路顯露良好，操作簡(jiǎn)單，為手術(shù)入路的首選。而且尺骨鷹嘴截骨后，克氏針?shù)摻z張力帶內(nèi)固定屬于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，患者可以早期活動(dòng)，使肘關(guān)節(jié)早期功能得到鍛煉。

4.3 內(nèi)固定材料的選擇［3］

肱骨髁間皮質(zhì)薄，解剖復(fù)雜，肱骨滑車(chē)上方前有灌狀窩、后有尺骨鷹嘴窩，使得固定較為困難，Y型鋼板由于塑形差，不能同肱骨皮質(zhì)固定；AO重建鋼板能精確塑形緊貼骨皮質(zhì)尺側(cè)，用1/3管型鋼板置于肱骨內(nèi)髁嵴上，與重建鋼板成垂直的方位，使得內(nèi)固定更堅(jiān)強(qiáng)，而且肘關(guān)節(jié)能早期功能鍛煉，是一種理想的內(nèi)固定材料。

4.4 術(shù)中復(fù)位和尺神經(jīng)保護(hù)

骨折復(fù)位理想標(biāo)準(zhǔn)為：（1）恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端三角形結(jié)構(gòu)完整性、關(guān)節(jié)軟骨面平整；（2）恢復(fù)鷹嘴窩、冠狀窩和橈骨窩的解剖形狀；（3）恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端前傾角。肱骨髁間粉碎性骨折，由于常伴有骨質(zhì)缺損，應(yīng)該植入人工骨，或者髕骨，否則會(huì)影響關(guān)節(jié)功能。尺神經(jīng)位于尺神經(jīng)溝內(nèi)，肱骨髁間骨折骨折分離，常致尺神經(jīng)移位，故術(shù)中宜仔細(xì)游離尺神經(jīng)，妥為保護(hù)。術(shù)中宜盡可能減少尺神經(jīng)牽拉，尺神經(jīng)溝后螺絲釘宜埋入骨皮質(zhì)內(nèi)，防止對(duì)尺神經(jīng)擠壓和刺激。

4.5 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)［4］

肱骨髁間骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥，就是肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直，術(shù)后患者及時(shí)進(jìn)行有效的功能鍛煉，是手術(shù)療效的保證。早期關(guān)節(jié)的活動(dòng)，可防止關(guān)節(jié)的僵硬和纖維化?；颊邞?yīng)以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，循序漸進(jìn)的進(jìn)行，不可操之過(guò)急，否則會(huì)增加關(guān)節(jié)四周出血，導(dǎo)致伸肘裝置的纖維化，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；功能練習(xí)的強(qiáng)度，應(yīng)根據(jù)患者骨折的類(lèi)型、手術(shù)入路，以及內(nèi)固定的可靠程度，綜合確定，在理療師的指導(dǎo)下進(jìn)行，有利于患者的盡早康復(fù)。

［1］Jupiter JB,Neffu,Holiach p,et al.IifercondyLar fracfures of the humerus an operative approach[J].J Bone Joint Surg(am),1985,67:226.

［2］潘文譽(yù).肱骨髁間骨折治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2006，11：98.

［3］Muller ME.骨科內(nèi)固定[M].榮國(guó)威,瞿桂華,劉忻，等，譯.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:309-313.

［4］陶玉平,王靜成,馮新氏,等.三種入路治療成人肱骨髁間骨折療效比較[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19:328-329.