孫冬尼 劉映玲

重癥胰腺炎(SAP)是一種伴有典型全身炎癥反應(yīng)綜合征的嚴(yán)重急腹癥，可導(dǎo)致患者多器管功能障礙[1]。因?yàn)椴∏槲Ｖ兀∏檫M(jìn)展快，患者死亡率高，目前的治療措施主要是采用綜合性的非手術(shù)治療，重點(diǎn)是液體復(fù)蘇，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失調(diào)，維護(hù)器官功能[2]。我院主要是采用連續(xù)性血液凈化(CBP)來(lái)治療，其機(jī)制是清除血液中的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，恢復(fù)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)，恢復(fù)電解質(zhì)平衡，減輕組織間質(zhì)水腫，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。護(hù)理人員是血液凈化治療的直接操作者，護(hù)理工作質(zhì)量是血液凈化能否順利進(jìn)行的保障。本院自2005年10月～2009年10月對(duì)30例接受連續(xù)性血液凈化治療的重癥胰腺炎患者施行全方位的觀察和護(hù)理，臨床療效明顯，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例為我科自2005年10月～2009年10月對(duì)重癥胰腺炎患者進(jìn)行CBP治療的30例患者。30例患者中男性25例，女性5例，年齡24～65歲，平均36.5±5.5歲，均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并且都通過(guò)CT或者手術(shù)證實(shí)。其中重癥胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征1例，壞死性胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭l例。

1.2 方法 所有30例患者均采取補(bǔ)液抗休克，禁食、胃腸減壓、抑制胰腺和胃酸分泌，改善微循環(huán)，恢復(fù)腸道功能，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，輔助呼吸機(jī)等治療。在此基礎(chǔ)上，采用血液凈化治療方法：(1)入院3d內(nèi)實(shí)施床旁血液濾過(guò)治療，穿刺部位為經(jīng)皮穿刺行右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈，并留置單針雙腔導(dǎo)管，使用Fresenius ADM08/ABM 血濾機(jī)和AV600血濾器。(2)置換液：置換液配方結(jié)合患者的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂情況，靈活個(gè)性化地調(diào)整碳酸氫鈉及鉀、鈣的用量，對(duì)糖尿病患者則根據(jù)血糖控制情況適量加入胰島素，在臨手術(shù)前配齊置換液，配置容量選用3L袋，置換液以（3.0～4.0）L/h的速度輸入，采用后稀釋方式輸入，超濾量根據(jù)患者身體水腫程度、24h尿液總量、根據(jù)患者是否并發(fā)充血性心力衰竭和每日輸入的液體總量進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，每日超濾量為1000ml～3500ml；(3)抗凝方法：主要采用低分子肝素抗凝，首次使用500U～5000U的肝素直接注入到預(yù)沖液中，以后每5～6小時(shí)后根據(jù)濾器凝血狀況，加肝素3000U～5000U，如果患者有出血傾向，應(yīng)減量使用或不使用低分子肝素。(4)治療模式與時(shí)間：采用連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式；治療時(shí)間：每次治療持續(xù)時(shí)間≥10h，根據(jù)患者具體情況治療1～5天。治療開(kāi)始后，觀察體溫、血壓、心率、呼吸、血?dú)?、電解質(zhì)及BUN等情況，隨時(shí)根據(jù)患者的個(gè)人情況調(diào)整治療方案，維持酸堿電解質(zhì)的平衡。

2 結(jié)果

所有的30例急性胰腺炎患者經(jīng)血液凈化等治療和心理護(hù)理、觀察各項(xiàng)指標(biāo)、做好出血的預(yù)防和監(jiān)測(cè)、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持和其他護(hù)理措施綜合治療10～14d后，腹痛腹脹等癥狀消失或明顯減輕，血生化指標(biāo)正常，經(jīng)CT等證實(shí)急性胰腺炎炎癥消失，均痊愈出院。無(wú)一例發(fā)生消化道出血，DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 重癥胰腺炎患者由于病情危重，進(jìn)展快，很容易導(dǎo)致患者以及家屬產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、擔(dān)心預(yù)后差等心理負(fù)擔(dān)。在進(jìn)行治療前給患者及家屬耐心講解CBP治療的大致過(guò)程和注意事項(xiàng)，列舉成功例子消除其顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 嚴(yán)密觀察各項(xiàng)指標(biāo) 本組均為SAP患者，行CVVH期間由專(zhuān)人護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化。建立特護(hù)記錄單和CVVH觀察記錄單。以計(jì)劃好的輸液速度泵入液體與置換液，根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格配置置換液。定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、血壓、心率、呼吸、血?dú)?、電解質(zhì)及BUN、肌酐的變化，并根據(jù)變化及時(shí)通知醫(yī)生。本組4例高熱患者經(jīng)過(guò)CBP治療后體溫開(kāi)始降至正常水平，有3例患者體溫開(kāi)始下降，對(duì)于1例體溫偏低的患者采用機(jī)器加溫檔自動(dòng)加溫和加蓋被服的方法使體溫升至正常。有3例患者在治療后，發(fā)生心率加快，頭暈等癥狀，經(jīng)及時(shí)通知醫(yī)生減慢超濾速度后病情好轉(zhuǎn)。有5例在治療中出現(xiàn)輕度代謝性酸中毒，予碳酸氫鈉液持續(xù)泵入后，患者酸堿平衡恢復(fù)。

3.3 出血的預(yù)防和監(jiān)測(cè) 行CBP治療的患者多為危重患者，加上肝素的使用常伴有出血傾向。每隔4h～6h檢查患者血凝狀態(tài)，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整肝素用量，同時(shí)觀察鞘管處有無(wú)出血，過(guò)濾器內(nèi)有無(wú)凝血。臨床行持續(xù)血液凈化治療的患者如何進(jìn)行有效及安全抗凝，是一個(gè)尚未解決的技術(shù)問(wèn)題[4]，我科室主要在持續(xù)血液凈化治療前檢測(cè)出凝血時(shí)間，掌握患者的凝血功能，治療后定期監(jiān)測(cè)患者的出凝血時(shí)間。除此之外，還應(yīng)加強(qiáng)觀察患者有無(wú)痰中帶血、傷口有無(wú)滲血、有無(wú)牙齦出血、全身皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑、大小便顏色等情況。如發(fā)現(xiàn)有出血傾向或發(fā)生凝血等征兆，應(yīng)及時(shí)將情況告知醫(yī)生并調(diào)整肝素的用量，有發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)可使用止血?jiǎng)┘棒~(yú)精蛋白等對(duì)癥治療。本組有5例患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)，其中4例減少肝素使用劑量，1例停用肝素。其他患者的凝血處在正常范圍。

3.4 抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療 CBP治療時(shí)不僅清除了炎癥介質(zhì)，排出多余的體內(nèi)液體，但同時(shí)也將降低血液中抗生素的濃度，因?yàn)槌瑸V液中抗生素的濃度與血液中的濃度一致，這表明注入機(jī)體的抗生素很快被凈化清除，導(dǎo)致抗生素抗感染的作用大大降低，因此在凈化過(guò)程中要不斷補(bǔ)充維生素的量和其他輔助藥物的用量[5]。本組病例均為深靜脈留置導(dǎo)管，為了避免傷口處發(fā)生感染，導(dǎo)管處和皮膚連接部應(yīng)每天堅(jiān)持消毒，并且保證導(dǎo)管周?chē)幍钠つw干燥和無(wú)菌環(huán)境；對(duì)于股靜脈處的留置管的患者，應(yīng)防止大小便污染波及導(dǎo)管口，發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管處發(fā)生污染，應(yīng)立即消毒并且更換敷料。CBP治療時(shí)補(bǔ)充白蛋白、脂肪乳、葡萄糖、氨基酸、維生素等，采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力和抗感染能力。本組所有病例均無(wú)一例發(fā)生感染，所有病例的營(yíng)養(yǎng)狀況尚可。

3.5 其他護(hù)理 (1)護(hù)士應(yīng)熟練掌握CBP機(jī)器的性能及操作程序，保證機(jī)器設(shè)備的正常運(yùn)行和各導(dǎo)管的通暢，以及密切觀察機(jī)器動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量各參數(shù)的變化。(2)向患者宣講預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)作知識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，打造出由護(hù)士的被動(dòng)詢(xún)問(wèn)改變?yōu)橹鲃?dòng)教育，由患者被動(dòng)治療改變?yōu)橹鲃?dòng)合作、參與配合的新型護(hù)患關(guān)系[6]。(3)導(dǎo)管部分要妥善固定，密切觀察昏迷病人的導(dǎo)管固定情況。對(duì)于躁動(dòng)、不合作的患者可用約束帶適當(dāng)約束，根據(jù)病情需要給予鎮(zhèn)靜劑，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)[7-8]。本組患者中僅一例發(fā)生導(dǎo)管固定不妥，但經(jīng)過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)固定，并繼續(xù)接受治療。(4)出院后，囑咐患者勞逸結(jié)合，繼續(xù)合理服藥，注意忌油膩飲食，應(yīng)清淡低脂肪飲食。

4 小結(jié)

CBP是治療重癥胰腺炎的重要手段，可以迅速清除血漿細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)和各種胰酶，減輕炎癥介質(zhì)對(duì)組織器官的損害，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。CBP是侵入性治療，要求護(hù)士有高度的責(zé)任心和熟練的操作技術(shù)，充分了解機(jī)器的性能和參數(shù)變化的意義，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理治療過(guò)程中出現(xiàn)的各種情況，保證CBP治療的順利進(jìn)行。

[1]王春霞,李俊玲.連續(xù)性血液凈化輔助治療重癥胰腺炎的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2009,26(11):46-47.

[2]謝紅浪,季大璽,龔德華.應(yīng)用CVVH治療重癥急性胰腺炎[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2000,9(6):510-515.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775.

[4]VargasHeinO,KoxWJ,SpiesC.Anticoagulationincontinuousrenalreplacemen ttherapy[J].ContribNephrol,2004,10(144):308-316.

[5]伍麗嬋,夏靄玲,林瑞智,等.急性重癥胰腺炎行血液灌流串聯(lián)血液濾過(guò)的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2010,24(4):1120-1122.

[6]陳念嫦,羅春曉,王云輝.血液凈化中心常見(jiàn)的護(hù)理安全隱患與防范措施[J].當(dāng)代護(hù)士,2008,17(1):33-34.

[7]葉向紅,劉云.外科危重患者床旁連續(xù)血液凈化的觀察和護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2003,5(19):14-15.

[8]江照明.連續(xù)性血液凈化在重癥急性胰腺炎中的治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(12):61.