段紅艷 胡天佑

口腔的主要功能有咀嚼、吞咽、語言、感覺及表情等，這些功能是人類在日常生活中不可缺少的，其中尤以咀嚼和吞咽更是維持人體生命所必須的功能?？谇还δ艿膶崿F(xiàn)，主要靠牙齒、唇、頰、舌及腭等組織在中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配下，通過肌肉的收縮、下頜骨的運動來具體實現(xiàn)的。咀嚼是口腔最主要的功能，是消化過程的第一個步驟，牙列缺失后，咀嚼功能喪失，面部形態(tài)改變，功能障礙，對患者的身心健康均可造成很大的危害。

牙列缺失的主要病因是齲病和牙周病[1]。待病情嚴重到一定程度，牙自行脫落或被拔出形成無牙頜；此外還有老年人生理退行性改變導致牙齦萎縮、牙根暴露、牙槽骨吸收形成的牙松動脫落。有時還可有全身疾患、外傷、不良修復體引起。

牙列缺失是臨床的一種常見病、多發(fā)病、多見于老年人[1]。牙列缺失后用全口義齒修復，以恢復患者的因失牙而喪失的生理功能和外形，保護牙槽骨和其他有關組織的健康。

我國正步入老齡化社會，根據(jù)第三次全國口腔健康流行病學調(diào)查報告（2004），在65～74歲年齡組中，牙列缺失患者占6.8%[1]。老年人全口牙列缺失后，生活質(zhì)量下降，造成各種心理疾病和機體疾病，如咀嚼功能喪失后，造成消化不良，引起腸胃疾?。换蛴捎陂L期失牙，不愿與人交往、交談，形成孤獨、孤僻的性格。因此，全口義齒修復對于全口牙列缺失的患者的意義是非常大的，一副患者稱心滿意的全口義齒，首先帶給他們的是喜悅的心情，不論是面形的改變，咀嚼功能的恢復，精神和身體均可發(fā)生很大的改變、生活質(zhì)量提高，與家人及社會交往融洽。根據(jù)筆者多年的臨床觀察，安裝全口義齒的老年人，不論是精神狀態(tài)、氣質(zhì)、身體素質(zhì)、社會交往、生活質(zhì)量，與不安裝假牙的老年人的對比是非常明顯的。

1 患者自身條件對全口義齒修復效果的影響

全口義齒修復的效果，與患者的全身健康狀況（包括身心健康），口腔解剖生理條件，修復醫(yī)生的經(jīng)驗和水平以及患者在修復過程中和修復后的合作，均有密切關系。

1.1 患者的全身健康狀況

健康包括身體和心理的健康，一個身心健康、與人相處融洽、性格隨和的老年人，為他修復的全口義齒，一般情況下，這一類老年人合作，遵醫(yī)囑，耐受性好，修復效果較滿意。而身體健康狀況不良，患有一種或多種慢性病的老年人，如高血壓、糖尿病、甲亢。由于長年患病，加之失牙造成的種種生理不適，多疑、缺乏耐心、性格暴躁，這類老年人合作差，耐受性弱，修復的全口義齒由于戴牙過程中合作欠佳，一般效果不太理想，有的甚至很差。

1.2 性別、年齡、族別、家庭環(huán)境、工作性質(zhì)

性別、年齡、族別、家庭環(huán)境、工作性質(zhì)也是影響修復效果的原因之一。年齡越大，耐受性越差，效果相對較差，男性患者較女性患者耐受力強，適應性強；族別不同，也有效果的差異，如我們當?shù)氐拇鲎?、景頗族老人全口義齒修復后的效果普遍較漢族老人好，他們的耐受性和適應性較強；農(nóng)村老人較城市老人效果好，家境一般的老人較家境富裕的好，因家境富裕的老人一般敏感精明、世故性高、希望值高，而耐受性和合作性一般不如農(nóng)村患者。所以我們在作全口義齒的修復過程中，應針對不同年齡、性別、社會階層、族別、家庭環(huán)境、個人背景和身心狀況等因素，做好充分的修復前溝通和準備工作，以及修復后的指導工作，最大程度取得患者的合作，達到理想的修復效果。

1.3 患者的口腔解剖生理條件

牙弓的大小、牙槽嵴的高低、寬窄、腭穹隆的深淺、黏膜的韌性和彈性、唾液分泌的質(zhì)和量、黏稠度都會影響到全口義齒的修復效果。一般情況下，牙弓大，牙槽嵴高、寬、腭穹隆深、黏膜具韌性、彈性、厚實，唾液多而黏稠的患者效果較好，反之較差或一般。老年人由于生理功能減退，唾液分泌減少，口腔干燥，義齒的潤滑和吸附固位就差，對于牙槽嵴低平、唾液稀少的患者，應有更多的耐心指導他們慢慢的適應。有很多一部分老年人，隨著戴牙時間的延長，涎液分泌會代償性的增加，義齒的使用效果會越來越好。一部份老年人，涎液多而黏稠，即使牙槽嵴窄而低平，而義齒的固位，咀嚼效果還是很好。所以，唾液的質(zhì)和量是影響修復效果的一個重要因素。

1.4 修復過程患者對全口義齒修復效果的影響

修復前與患者的溝通和交流是很重要的，醫(yī)生應了解患者的大致情況和要求，比如患者的主觀要求和客觀條件、個性特點和社會經(jīng)濟情況、既往身體狀況如可曾患何種慢性病，以及目前的身體健康狀況和口腔生理條件。

我們應取得患者的充分信任，建立良好醫(yī)患關系，在制作過程中，患者才能積極配合，以便順利地完成全口義齒的修復，以及修復后使用的滿意與否。一部分患者應做跟蹤觀察，電話詢問，以增強患者的戴牙信心，覺得醫(yī)生有責任心、耐心，從而克服初戴假牙不適的過程，提高全口義齒的滿意度。

2 口腔修復醫(yī)生水平對全口義齒修復效果的影響

醫(yī)生在義齒修復成功與否的直接與間接作用：直接作用指醫(yī)生的技術經(jīng)驗及技師制作義齒的技術經(jīng)驗；間接作用指由于老年人心理因素，醫(yī)生的語言行為形象往往相當程度左右了病員的信任依賴度[2]。

勿庸質(zhì)疑，一個高年資、具有高度責任心、認真細致、各方面綜合素質(zhì)高的修復醫(yī)生能制作出一副副令人滿意的全口義齒；相反，一個不思進取、責任心不強、得過且過的修復醫(yī)生所作出的全口義齒大多數(shù)情況下患者是不滿意的。所以，提出以下幾點要求。

首先，要有扎實的基礎理論知識，要具有高尚的醫(yī)德和高度的責任心，這是作為一個修復科醫(yī)生必須具備的基本素質(zhì)和人格。

在高年資醫(yī)師的指導下，苦練基本功。我們修復科醫(yī)師的工作是科學+藝術的工作，要制作出一副患者滿意的全口義齒，不但要有扎實的口腔修復知識和技能操作能力，還要具有一定的美學修養(yǎng)，培養(yǎng)對文學藝術的素質(zhì)，如音樂、繪畫、書法作品的欣賞，優(yōu)秀名著的閱讀、優(yōu)秀影視劇的觀賞，不但可以提高自身的審美能力，同時使自身的氣質(zhì)變得優(yōu)雅、莊重、言談舉止穩(wěn)重、可信，患者可以感受到為他服務的醫(yī)生知識豐富、氣質(zhì)高雅、善解人意，首先就給患者一個良好的第一印象，贏得了患者的信任，為下一步的工作開展起了良好的開端。

能單獨完成全口義齒技工室制作，現(xiàn)在年輕的醫(yī)生技工實踐操作水平相對較弱，因為現(xiàn)在的技工制作都由義齒加工廠來完成，醫(yī)生只完成頜關系轉(zhuǎn)移這一步驟。要能修復出一副高水平、高質(zhì)量、患者滿意的全口義齒，必須親自完成技工室制作十幾副，甚至幾十副總義齒，才能有一個感性的認識，才能夠由量到質(zhì)的提高，所以，必須在高年資醫(yī)師的指導下，從上頜架、排牙、試戴、裝盒、湯蠟、充膠、煮盒、開盒、打磨、拋光等全套技工室操作，苦練基本功，才能成為一名優(yōu)秀的高水平的修復科醫(yī)生。

3 全口義齒修復的幾個關鍵環(huán)節(jié)

3.1 取印模

我們一般用兩步印模法，第二步個別托盤印模是很講究的，首先是藻酸鹽印模材不能太多，亦不能太少，以取出印模后稍微溢出托盤邊緣少許為最佳，力量適中，不輕不重，太重，導致黏膜壓迫，唇頰系帶移位，太輕，邊緣伸展不到位；取出的印模應具備精確的組織解剖形態(tài)，如準確的唇、頰、舌系帶，邊緣伸展到位，如上頜結節(jié)完整等。

3.2 準確的頜位記錄和轉(zhuǎn)移

牙列缺損、缺失、磨耗等因素會影響下頜的位置，臨床上常采用觀察髁狀突在關節(jié)凹內(nèi)的位置變化來判定下頜位置是否正確[3]。

垂直距離準確，不能過高和過低，過高，患者閉口困難，咀嚼無力，開唇露齒，面部緊張。過低，患者面容蒼老，咀嚼時顳頜關節(jié)疼痛，造成顳下頜關節(jié)的損傷。

正中關系準確，不能偏左和偏右，不能取成前伸頜，患者無法咀嚼。在完成正中關系的確定和垂直距離的確定后，囑患者反復咀嚼，雙手食指、中指、無名指感覺咬肌和顳肌的收縮，及觀察面部是否自然放松和協(xié)調(diào)。

3.3 頜平面應平分頜間距離

頜平面如前高后低，后高前低；左高右低，右高左低；上高下低，下高上低，均造成總義齒固位不佳咀嚼不平衡問題。

3.4 人工牙的位置

Kawano等[4]指出，當人工后牙排列在牙槽脊頂時，牙槽脊上的平均壓應力最小，頰向或者舌向排列總壓應力值都增加。因此，建議人工后牙應排列于牙槽脊頂處。何玉林等[5]的研究指出，為了減少應力集中和增加義齒穩(wěn)固，人工牙應隨牙槽骨的吸收程度盡量靠舌側排列。Maeda等[6]的結論是，骨吸收開始于牙槽脊的唇面和頜面，向腭側面擴展，當咬頜點向唇面移動的時候，吸收會加重。因此建議人工牙應當排列在牙槽脊頂上[7]。

3.5 優(yōu)質(zhì)的材料、精湛的工藝，一流的作品。

在總義齒的制作過程中，應注意基托內(nèi)應力集中的區(qū)域，在這些區(qū)域采用加強措施[7]。

近十年來我們使用美國199不碎膠、鈷鉻支架、維他林支架、純鈦支架、日本松風塑鋼牙、義獲嘉三層牙、七層色假牙，德國維它層樹脂牙、國產(chǎn)瀘鴿凱晶樹脂牙，為很多無牙頜患者修復出了滿意的全口義齒。

3.6 給患者的戴牙指導

一些研究表明，約5%～20%的全口義齒修復的病人由于義齒固位穩(wěn)定性差，咀嚼效率低等原因而感到不滿意[8]。不少學者認為無牙頜患者對全口義齒的適應性以及使用情況，不擔與患者口腔解剖條件、義齒的制作質(zhì)量有關，而且與患者與牙槽脊粘膜疼痛的敏感性、耐受力之間存在密切關系[9]。因此，增強患者的戴牙信心，糾正患者長期缺牙和因不良修復造成的不正確的咬合習慣，義齒使用的步驟以及平時的保養(yǎng)和愛護問題，必要時，與患者保持電話通訊聯(lián)系，及時指導戴牙過程中遇到的問題，并給予解釋和解決。

[1]趙依民.口腔修復學[M].6版、北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008:286－287.

[2]陳旭東.老年人口腔修復特點與對策[J].口腔醫(yī)學,2001(4):203.

[3]白樂康、胡燕萍.無牙頜患者不同垂直距離時下頜位置的研究[J].口腔醫(yī)學,2004,6(3):148.

[4]Kawano F,Nagao k,Inoue S,et al.Influence of the buccolingual position of artificial posterior teeth on the pressure distiibution on the supporting tissue under a complete dentuae [J].J Oral Rehabil,1996,23(7):456-463.

[5]何玉林、歐陽官.下頜全口義齒支持組織的有限元分析[J].口腔醫(yī)學,1994,14(3):127-128.

[6]Maeda Y,Wood W.Finite Element Method Simulation of Bone Resorption Beneath a Complete Denture[J].J Dent Res,1989,68(9):1370-1373.

[7]伍小臻、官琳.總義齒的應力分析[J].口腔醫(yī)學,2010,30（11）:692-693.

[8]簡波，宋應亮，文紹先，等.無牙下頜覆蓋義齒4個種植體套筒冠固位位置的優(yōu)化設計和力學分析[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2011(7)：387.

[9]賈駿，姚月玲，張鐵.無牙頜患者牙槽脊粘膜疼痛閾及其相關因素的研究[J].實用口腔醫(yī)學雜志，2002，18（11）：539.