代玉榮

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）是一種少見的子宮內(nèi)異位妊娠，是指妊娠囊種植在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的子宮肌層。近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的增加而迅速上升，目前其發(fā)生率約為1/2000[1]。因其早期診斷較困難，易誤診，如未及時處理可出現(xiàn)子宮破裂和難以控制的大出血，甚至危及患者生命。為提高對本病的認識，為臨床早診斷、早處理提供依據(jù)，現(xiàn)將我院收治的4例CSP患者的臨床資料總結(jié)分析如下。

1 病歷摘要

例141歲，G6P1，剖宮產(chǎn)術(shù)后10年，因“停經(jīng)39天，陰道少許流血7天”入院。入院查體：T37CP85次/分，R20次/分，Bp 115/72mmHg。婦檢：陰道內(nèi)有少量暗紅色血液，子宮增大如孕兩個月大小，質(zhì)軟，無壓痛。 經(jīng)陰道彩色多普勒血流顯像提示：下段近宮頸內(nèi)口探及1.4cm×0.8cm×1.0cm孕囊回聲，內(nèi)見卵黃囊。子宮下段前壁肌層可見豐富血流信號?？紤]：剖宮產(chǎn)處瘢痕妊娠。血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為180.42ng/ml。給予口服米非司酮（75mg，1次/日，連續(xù)2日），第3日8時予口服米索前列醇片600ug，12時50分陰道流血約200ml，予促子宮收縮，13時20分陰道排出大量血液，約500ml，仍未見胚胎排出，給予快速輸液、促子宮收縮及B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，于子宮前壁處吸出組織約20g，見絨毛，術(shù)中清出積血及出血約200ml，術(shù)前術(shù)后共出血約1000ml。術(shù)后陰道流血少。

例235歲，G3P1，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后1年余，停經(jīng)51天，要求終止妊娠”入院。入院查體：T36.8C，P85次/分，R20次/分，Bp115/54mmHg。婦檢：子宮前位，雞蛋大小，質(zhì)軟，無壓痛。B超：子宮前壁下段見1.5cm×1.0cm×1.5cm孕囊，胚芽長0.7cm，見胎心搏動，提示：剖宮產(chǎn)切口妊娠。血β-HCG 393.46ng/ml。予米非司酮片口服（75mg/日，連用2日），第3日口服米索前列醇片600ug，見蛻膜組織排出，無絨毛。復(fù)查B超：子宮前壁下段孕囊1.9cm×1.7cm×1.8cm，胚芽0.8cm，見胎心搏動。之后分兩次給予甲氨蝶呤（MTX）肌注，單次劑量75.5mg，間隔1周，但胚胎仍生長存活。最后予雙側(cè)子宮動脈灌注MTX各50mg，及明膠海綿栓塞，胚胎死亡，血β-HCG下降至142.18ng/ml，陰道無流血，要求出院。門診隨訪，3個月后月經(jīng)返潮。

例332歲，G4P1，剖宮產(chǎn)術(shù)后7年，因“人工流產(chǎn)術(shù)后10余天，陰道流血未凈”入院。10余天前，因“宮內(nèi)早孕（帶環(huán)）”行人工流產(chǎn)及取環(huán)術(shù)，見絨毛組織，術(shù)后陰道少量流血，三天前陰道流血稍增多，伴下腹脹。入院查體：T37C，P84次/分，R20次/分，Bp111/75mmHg。婦檢：陰道內(nèi)有少量血液，子宮稍增大，質(zhì)軟，無壓痛。陰道B超提示：子宮前壁下段肌層區(qū)探及1.0cm×0.5cm×0.6cm液性暗區(qū)，周周邊回聲增強。暗區(qū)周邊見少許點片狀血流信號。考慮：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為252.14ng/ml。入院后給予雙側(cè)子宮動脈灌注MTX（各0.1g）及明膠海綿栓塞。術(shù)后5天，血β-HCG300ng/ml，給予米非司酮片150mg/日，連用3天。術(shù)后第11天開始血β-HCG逐漸下降，40天后降至正常。

例435歲，G4P2，剖宮產(chǎn)術(shù)后6年。因“停經(jīng)3個月余，人流術(shù)陰道大量流血4小時”入院。外院因“宮內(nèi)早孕”行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中大量流血產(chǎn)婦休克急轉(zhuǎn)入我院。入院查體：T36°C，P129次/分，R35次/分，Bp40/30mmHg，表情淡漠，神智不清，煩躁，面色、口唇及四肢蒼白，四肢厥冷。婦科檢查：陰道內(nèi)有少許淡紅色血液流出，子宮增大如孕4個月大小，軟。B超示：子宮增大，形態(tài)失常，宮底部見一約3～4cm光帶與宮腔相連，子宮下段見范圍約5.0cm×4.0cm不均質(zhì)偏強回聲及暗區(qū)?？紤]：宮內(nèi)異?；芈暎訉m穿孔待排。HGB 42g/L，血小板94×109/L,快速擴容，輸血等抗休克處理，血壓波動在80～120/50～70mmHg之間，行剖腹探查見：子宮增大，子宮下段明顯增粗，下段切口呈紫藍色，血管密布，無出血，肌層菲薄如紙，但無穿孔。剖開子宮下段瘢痕處，見明顯胎盤著床灶，破損的胎盤組織與瘢痕緊密相連，組織較脆，行子宮全切除術(shù)。術(shù)后第8天，痊愈出院。病理回報：子宮胎盤植入。

2 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)、手取胎盤或其他子宮手術(shù)均可造成子宮內(nèi)膜缺損形成切口瘢痕處微小通道，底蛻膜不佳，不利于孕卵發(fā)育，受精卵通過切口瘢痕處的微小通道植入子宮肌層內(nèi)并不斷生長，絨毛甚至可穿透子宮肌層，故CSP常在妊娠早期出現(xiàn)子宮穿孔、破裂、出血。直接行人工流產(chǎn)可造成子宮血管開放，引起大量出血，甚至危及患者生命[2]。因此，早期診斷是治療CSP的關(guān)鍵。

CSP的診斷主要依據(jù)是彩色多普勒顯像，Godin等[3]提出子宮下段切口處妊娠的超聲診斷標準：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁；④妊娠物與膀胱間的肌層菲??；⑤在彩色多普勒超聲表現(xiàn)為血流豐富，呈低阻力型。本病易與宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、子宮切口血腫、子宮腺肌病等疾病相混淆，應(yīng)注意鑒別。

由于CSP可導(dǎo)致子宮破裂，大出血，甚至危及患者生命，因此一旦確診，應(yīng)立即終止妊娠。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮和保留生育能力為目的，主要有全身和/或局部用藥，主要藥物有MTX、天花粉、米非司酮、胚胎心臟注射氯化鉀及子宮動脈灌注栓塞等，需根據(jù)患者的病情及醫(yī)療條件合理選擇。子宮動脈灌注MTX及栓塞既能殺死胚胎，又能預(yù)防出血，能顯著提高孕囊內(nèi)局部藥物濃度，再用明膠海綿顆粒（直徑1～3mm）栓塞雙側(cè)子宮動脈，由于只栓塞子宮動脈主干及分支，不破壞子宮末梢動脈及毛細血管，子宮可以通過交通支獲得少量的血供支持而不致壞死，明膠海綿通常在7～21天后開始吸收，約3個月可以吸收完全，恢復(fù)子宮動脈正常血供，不影響子宮正常功能。近期內(nèi)再行清宮時，子宮供血明顯減少，顯著降低了大出血的風(fēng)險。部分殘留植入肌層的絨毛組織在MTX化療及栓塞劑阻斷孕囊血供的雙重作用下，也可以被有效殺死[4]。本院在治療CSP中有2例使用子宮動脈灌注MTX及栓塞，均取得較好的療效。手術(shù)治療有刮宮術(shù)、子宮瘢痕妊娠囊清除及子宮修補術(shù)、子宮全切除術(shù)，根據(jù)患者病情，妊娠囊侵入肌層的深度，是否大出血及有無生育要求采用不同的治療方式。

隨著剖宮產(chǎn)率的增高，CSP的發(fā)病率亦呈上升趨勢，而早期診斷對于CSP的治療和預(yù)后非常重要。因此，對于有剖宮產(chǎn)史，子宮手術(shù)史的妊娠病例，早期彩色多普勒顯像結(jié)合β-HCG動態(tài)測定有助于早期CSP的診斷。

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