陳琳 黃曉梅 伍洋

近年來，隨著人們的生活水平和質(zhì)量的提高，對痔手術(shù)的需求日益上升，痔手術(shù)逐漸占據(jù)肛腸手術(shù)的主體。一些專家和學者及醫(yī)療機構(gòu)都開始注重對痔的研究，不斷改進痔的治療方法以滿足病人的需要。因此各大醫(yī)院痔?？埔驳玫搅碎L足的發(fā)展。2009年～2011年我院開始采用雙荷包縫合PPH術(shù)治療III～IV度痔[1]，特別是合并有直腸粘膜脫垂者，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料和方法

1.1 臨床資料 本組100例，其中男54，女46例；年齡21～84歲，平均（40.30±7.13）歲。本組均為III～IV度脫垂痔，其中環(huán)狀痔33例，融合痔57例，同時合并有直腸粘膜脫垂10例。

1.2 治療方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查后常規(guī)口服酚肽及甲硝唑片各2片，術(shù)前12小時用番瀉葉30克浸泡1500ml開水半小時后服完以清潔腸道。一般就可以達到手術(shù)的腸道要求。個別腸道準備不理想者可術(shù)前6小時加服甘露醇250ml。不用清潔灌腸以減輕病人痛苦和因反復灌腸所至直腸下段粘膜水腫而不利手術(shù)操作。腰麻或鞍麻后取截石位或俯臥折刀位，年齡大者采用前者。使用一次性或反復使用的痔吻合器。

用寬膠帶牽開雙側(cè)臀部肌肉，以更好地顯露肛門，方便操作。待麻醉生效后，常規(guī)消毒用3～4把組織鉗夾住肛管皮膚輕輕向外牽拉，將肛塞塞入肛管就可以清晰地看到痔的大小和位置以及直腸粘膜脫垂情況。將墊肛圈固定于肛管后在窺視器引導下先在齒狀線上約4cm處做一平行的粘膜下荷包縫合，再在其下2cm（間距不要超過2cm，以免過寬造成粘膜撕裂或釘合不全[2]）處做第二次粘膜下荷包縫合，進針與上一圈對立，以利牽拉時二邊用力平衡，且最好與第一圈平行，保證所切痔上粘膜及痔組織等寬而使肛墊上移滿意。先收緊第一圈再收緊第二圈，并分別固定于抵釘座中心桿上。一邊向外輕輕牽拉，一邊旋緊推釘器尾部螺母，直到紅線進入綠色安全區(qū)域不能旋緊為止。女性患者觸摸陰道后壁是否平滑以防止損傷陰道后壁。打開保險一次擊發(fā)保持原位1min后，松開吻合器，并將其慢慢退出。檢查吻合面有無出血，如有出血可用可吸收縫線縫扎，再用凡士林紗條或明絞海綿填塞壓迫。檢查所切標本是否完整并送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組手術(shù)均順利完成，全程時間約15min～20min。術(shù)后肛門外觀良好，肛墊及脫垂痔全部回納上提。

2.2 術(shù)后24小時情況 術(shù)后麻醉恢復后即可進食，下床活動。無肛門處劇痛及排便困難等不良反應(yīng)，無繼發(fā)肛門出血。術(shù)后一般不用止痛藥。

2.3 術(shù)后隨訪 隨訪時間為1～6個月，無復發(fā)，無肛管直腸狹窄和肛門失禁、肛門墜脹或排便困難等。有一例術(shù)前合并有粘膜脫垂者隨訪6月有輕度再脫垂。囑其注意保持大便通暢和多做提肛鍛煉后無加重。

3 討論

Thomson提出的肛墊下移學說[3]是現(xiàn)階段痔PPH手術(shù)的理論基礎(chǔ)，它認為痔組織本質(zhì)是肛墊，而肛墊是人體的正常解剖結(jié)構(gòu)，當肛墊發(fā)生下移或病變時就形成痔。III～IV度痔[2]是不可恢復的病理性肛墊，甚至會合并有粘膜脫垂，是引起癥狀的主要基礎(chǔ)，往往需要手術(shù)才能得以解決。PPH術(shù)正是源于這一病理特點，在齒狀線上環(huán)形切除一圈直腸粘膜后再吻合，使肛墊上移并以此為基礎(chǔ)來治療痔，也稱為痔上粘膜環(huán)切術(shù)。

既往我們也采取傳統(tǒng)單荷包縫合PPH術(shù)（Longo技術(shù)）[4]，但因其切除直腸粘膜相對少（一般只有2cm寬），術(shù)后觀察對肛墊上移及痔核的切除兩者兼顧的不太令人滿意，以至有時術(shù)后肛門外觀不太好看，病人不樂意接受。經(jīng)過不斷改進術(shù)式，2009年以來，我們采用齒狀線上4cm內(nèi)二圈直腸粘膜下縫合法，在既往基礎(chǔ)上最大限度的切除了脫垂直腸粘膜及病理痔組織，更好地提高了手術(shù)療效及降低復發(fā)率，術(shù)后近期和遠期療效肯定，特別對有痔核脫垂或合并有直腸粘膜脫垂的患者，其優(yōu)勢更明顯。且其和既往PPH術(shù)一樣，吻切都在直腸內(nèi)進行，術(shù)后基本無痛。且未見以此引起的相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)安全可靠，值得臨床推廣運用。

[1]張巧蘭.PPH單荷包縫合法與雙荷包縫合法近期療效比較[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2010,2(4):169-172.

[2]柯長青，尤石俊，羅輝，等.PPH手術(shù)操作技術(shù)淺析（附125例報告）[J].結(jié)直腸肛門外科，2006，12(3)：181-182.

[3]Thomson WH.The nature of hemorrhoids[J].Br j surg, 1975，62(7):542.

[4]longo a.Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucose and hemorrhoidal of the 6th world congress of endoscopic surgery[J].Rom Italy June,1998，3：777-784.