李宜亮 郭君武
原發(fā)性腦淋巴瘤是指僅累及腦而不伴有體部淋巴瘤,是一種較少見的疾病,占全部原發(fā)腦瘤的1%[1]。近年來,由于艾滋病及器官移植術后服用大量的免疫制劑患者的增多,原發(fā)性腦淋巴瘤的發(fā)生率逐年增多,有學者報告原發(fā)性腦淋巴瘤的發(fā)病率可高達15%[2]。原發(fā)性腦淋巴瘤臨床表現(xiàn)無特異性,MRI表現(xiàn)復雜多樣,常導致誤診。由于原發(fā)性腦淋巴瘤對放射治療和化學藥物治療敏感,所以,提高其MRI早期診斷具有十分重要的意義?,F(xiàn)回顧性分析2005年3月~2011年3月我院收治的30例原發(fā)腦淋巴瘤患者的MRI和病理學資料,報道如下。
1.1 一般資料 30例患者均經(jīng)手術病理證實,其中,男18例,女12例,年齡20~65歲,平均43.5歲。臨床表現(xiàn):頭痛、惡心、嘔吐、視物不清和視乳頭水腫等高顱壓癥狀10例,走路不穩(wěn)、共濟失調(diào)6例,癲癇大發(fā)作6例,智力異常、記憶力減退4例,精神異常2例,突發(fā)肢體偏癱2例。
1.2 設備和方法 采用GE Signa1.5T超導磁共振成像系統(tǒng),全部患者均行MRI平掃及增強掃描。橫斷面、矢狀面和冠狀面掃描層厚為6.0mm,間隔為2.0mm,F(xiàn)OV18.0cm×18.0cm,矩陣256×256;序列包括SET1WI、FSET2WI;對比劑使用磁顯葡胺(GD-DTPA)0.2ml/kg,靜脈注射,采用SET1WI序列。平掃:橫軸位SET1WI(TR300~500ms,TE8~12ms)、FSE T2WI(2500~5000ms,TE90~102ms)、FLAIR(TR8002ms,TE104ms)及EPIDWI(TR7100ms,TE129ms);矢狀位SE T1WI(TR300~500ms,TE8~12ms),部分行冠狀位掃描FSE T2WI(2500~5000ms,TE90~102ms)。增強掃描:橫軸位、矢狀位、冠狀位均為SET1WI(TR300~500ms,TE8~12ms),Gd-DTPA(0.1mmol/kg)。手術切除標本經(jīng)4%甲醛固定,常規(guī)脫水石蠟包埋,HE染色,鏡下觀察;免疫組織化學方法:對標本采用免疫組化(S-P法)染色,DAB顯色,使用抗體包括LCA、CD20、CD79a、CD45RO、CD3和GFAP等。分析圖像中病灶的數(shù)目、形態(tài)、部位及信號特點等,并與病理學結(jié)果相結(jié)合。
2.1 MRI表現(xiàn) (1)數(shù)目、部位:本組單發(fā)19例,多發(fā)11例,共檢出62個病灶;46個病灶位于深部腦組織內(nèi),16個病灶位于腦實質(zhì)表面;其中顳葉18個、基底節(jié)區(qū)14個、丘腦10個、額葉6個、小腦6個、胼胝體4個、島葉2個和枕葉2個。(2)形態(tài)、大小:病灶呈類圓形或團塊狀42個,結(jié)節(jié)12個,不規(guī)則片狀8個,病灶邊緣不規(guī)則,可見切跡、棘狀突起或分葉;病灶大小不等,位于0.5~8.5cm之間,平均約3.8cm。(3)平掃信號表現(xiàn):T1WI多呈均勻等、低信號,邊緣模糊;T2WI呈低、高、高低混雜信號,邊緣較清晰;FLAIR呈稍高或高信號,DWI多為均勻稍高或高信號;所有病灶均有不同程度水腫占位效應,根據(jù)病灶周圍水腫帶寬度,大于腫瘤最大徑為重度,小于腫瘤最大徑的一半為輕度,介于兩者間為中度水腫,本組輕度水腫24個,中度水腫32個,重度水腫6個;10個病灶延顱骨內(nèi)外板生長,破壞板障結(jié)構(gòu)。(4)增強掃描表現(xiàn):44個病灶明顯呈團塊狀、結(jié)節(jié)狀及均勻強化,16個病灶呈輕到中等度強化,2個病灶呈環(huán)形強化;病灶邊緣不光整,常有“棘狀”突起及分葉。
2.2 病理結(jié)果 大體觀察腫瘤邊界不清,切面呈魚肉狀。光鏡下見腫瘤細胞大小較一致,胞質(zhì)少,核大,呈彌漫性生長,無明顯邊界,浸潤腦組織,瘤細胞多呈密集分布,無濾泡狀結(jié)構(gòu),腫瘤組織內(nèi)血管不同程度增生,可見瘤細胞圍繞血管生長,呈“袖套樣”排列,并可見瘤細胞浸潤血管壁,部分腫瘤中心可見片狀壞死。B細胞來源的22例,多為LCA、CD20、CD79陽性;T細胞來源的8例,多為LCA、CD45RO、CD3陽性。
原發(fā)性腦淋巴瘤是一種少見的僅局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的非霍奇金淋巴瘤,多見于器官移植接受者、艾滋病患者及先天性免疫功能缺陷者,但免疫功能正常者也可發(fā)病[3]。本組患者免疫功能均正常,男性稍多于女性,發(fā)病主要年齡段為50~65歲。病程進展較快,臨床癥狀與病變所在位置有關,主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、肢體麻木、惡心、嘔吐、記憶力下降和精神障礙等。
本組資料顯示,原發(fā)性腦淋巴瘤好發(fā)于大腦半球、基底節(jié)和腦室旁等,MRI平掃T1WI上多呈等或稍低信號,T2WI上呈等或稍高信號,而FLAIR序列為稍高或高信號,與喻奇志報道一致[4]。病理結(jié)果顯示,細胞內(nèi)網(wǎng)狀纖維含量豐富、核漿比大、細胞外間隙小等,使水分子的擴散運動受限制;這種病理基礎決定了DWI序列呈稍高或高信號,有時也可以呈等信號。MRI增強掃描病灶多呈團塊、結(jié)節(jié)或環(huán)狀明顯均勻或不均勻強化,這一特點與其病理表現(xiàn)相符合,因為腫瘤細胞圍繞血管呈“袖套樣”排列,浸潤性生長,導致血管內(nèi)皮受損和血腦屏障的破壞,所以大部分強化明顯;本組2個病灶呈環(huán)形強化,病理發(fā)現(xiàn)其內(nèi)有壞死。有文獻報道[5]由于腫瘤生長過快和血供不足等原因,病灶強化時可呈“握拳征”、“缺口征”和“尖角征”等特征性表現(xiàn)。原發(fā)性腦內(nèi)惡性淋巴瘤的MRI信號表現(xiàn)有一定的特征性,T1WI大多數(shù)呈等或稍低信號,T2WI多接近灰質(zhì)信號或稍高信號,即“腦膜瘤樣信號”改變,與周圍水腫的高信號形成鮮明的對比[6]。原發(fā)性腦淋巴瘤呈孤立性病灶時,注意與高級別膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別;多發(fā)性病灶要與轉(zhuǎn)移瘤等鑒別;腦室內(nèi)病灶要與室管膜瘤和脈絡叢乳頭狀瘤等鑒別。文獻顯示,腦原發(fā)性淋巴瘤腫瘤實質(zhì)ADC值低于高級別星形細胞瘤,ADC值可用于兩者的鑒別[7]。
總之,當病變位于腦深部近中線區(qū)域,如基底節(jié)和腦室旁,半球周邊一帶,MRI平掃T1WI等低信號,T2WI等或稍高信號,DWI呈高信號,ADC值降低明顯,腫瘤的大小與瘤周水腫和占位效應不成比例,增強掃描呈明顯均勻強化時,再結(jié)合臨床病史,應首先考慮腦原發(fā)性淋巴瘤。
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