吳琳娜 曹曉彬

胎盤早剝是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一，具有起病急、發(fā)病快、病情重特點，若診斷處理不及時嚴重威脅母嬰生命。本組收集2007.1～2010.1住院分娩的胎盤早剝32例，將其發(fā)病誘因、分娩方式、母嬰結局進行回顧性分析，旨在盡早識別胎盤早剝并及時治療，改善母嬰預后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月～2010年1月共收住產(chǎn)婦5831人，發(fā)生胎盤早剝32例，發(fā)生率占同期住院患者0.55%，孕婦年齡20～38歲，平均（27±0.2）歲，發(fā)病時孕齡29～41周，其中孕齡＜37周12例，＞37周20例，初產(chǎn)婦18例（56.4%），經(jīng)產(chǎn)婦14例（43.7%），雙胎妊娠1例。

1.2 診斷標準

1.2.1 參考樂杰主編的《婦產(chǎn)科學》7版[1]根據(jù)產(chǎn)后胎盤剝離大小判斷，分為I-III度，輕型（包括I-II度），I度胎盤剝離面積小，患者無腹痛及腹痛輕微，II度胎盤剝離面積1/3左右，本組輕型21例占65.6%，重型（含III度）胎盤剝離面積》1/2，或伴子宮胎盤卒中、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，本組重型11例占34.3%。

1.2.2 入院時根據(jù)臨床表現(xiàn)和/或輔助檢查即能做出診斷者為產(chǎn)前診斷，共18例，占56.2%。其中輕型產(chǎn)前診斷率47.6%（10/21），重型產(chǎn)前診斷率72.7%（8/11）。

2 結果

2.1 發(fā)病誘因 妊娠期高血壓病8例，產(chǎn)程進展過快7例，胎膜早破5例，外傷及房事4例，臍帶因素3例，不明原因5例。

2.2 臨床表現(xiàn) 病例常合并多種癥狀及體征，有腹痛合并陰道出血20例，僅有陰道出血而無腹痛6例，血性羊水10例，胎兒窘迫13例，胎心消失4例，無任何臨床癥狀者6例，具有典型板狀腹者7例。

2.3 分娩方式及母嬰結局 32例治療后均痊愈出院，無孕產(chǎn)婦死亡病例，其中陰道分娩10例（32.2%，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例），剖宮產(chǎn)22例（68.8%），產(chǎn)后出血8例，出血量600～2600ml，平均800ml，發(fā)生DIC2例，1例子宮切除。新生兒輕度窒息8例，重度窒息5例，胎死宮內(nèi)4例，新生兒死亡2例，孕29、30周2例早產(chǎn)兒均死亡。

3 討論

3.1 胎盤早剝的病因 胎盤早剝的病因尚不十分明確，可能與血管病變及機械因素有關[2]，本組胎盤早剝發(fā)生率0.55%，與國內(nèi)報道的0.46%～2.1%相接近[1]，其主要發(fā)病機制是胎盤部位蛻膜螺旋小動脈痙攣引起遠端毛細血管缺血壞死，破裂出血，形成血腫并逐漸擴大使胎盤與子宮壁分離，嚴重者可發(fā)生子宮胎盤卒中，DIC等并發(fā)癥[3-4]。胎盤早剝多與妊高癥、胎膜早破、產(chǎn)程過快，慢性高血壓、臍帶因素、羊水過多、及母親吸煙、吸毒等有關。本組胎盤早剝并妊高征者8例，占25%，為發(fā)病首位。本組產(chǎn)程過快者7例，占21.8%，產(chǎn)程進展快，可能是宮縮過強過頻，導致胎盤早期剝離。

3.2 胎盤早剝的早期診斷 因胎盤早剝臨床癥狀不典型，容易發(fā)生誤診和漏診，因而產(chǎn)前確診率低，本組確診56.3%，重型產(chǎn)前診斷率72.7%（8/11）。輕型產(chǎn)前診斷率47.6%（10/21）。臨床工作中要注意早剝的一些征象，對于下列情況應引起重視：

①妊娠高血壓患者出現(xiàn)子宮張力大，易激惹。②產(chǎn)程快，宮縮過強過頻、無原因胎心監(jiān)護異常，NST呈無反應性、重度變異減速、）頻發(fā)早減及晚減同時伴有臨產(chǎn)先兆。③陰道流血多于月經(jīng)量，尤其是先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)。④突然出現(xiàn)血性羊水，本組中有7例無明顯誘因胎心異常，經(jīng)高位破水發(fā)現(xiàn)血性羊水，結合床邊B超檢查確診。⑤B超提示胎盤增厚、胎盤后血腫，胎盤形態(tài)失常。⑥不能解釋且不緩解的腰背痛或子宮局部壓痛，應警惕后壁胎盤早剝。另外近年來研究證明，血液方面的檢測如AFP，葉酸，亞硝酸，過氧化物檢測，也有助于及早診斷胎盤早剝。如AFP＞2.5倍中位數(shù)，可作為早產(chǎn)孕婦預測胎盤早剝的一項指標[5]。

3.3 胎盤早剝的處理 胎盤早剝嚴重危及母嬰生命，因而臨床一旦確診應立即處理。原則是及時終止妊娠，爭取胎兒存活。如輕型胎盤早剝，估計短時間可分娩者，應在嚴密觀察胎心宮縮情況下縮短第二產(chǎn)程，盡快結束分娩。對于未進入產(chǎn)程者，重型胎盤早剝，不論胎兒死亡，應立即剖宮產(chǎn)，把產(chǎn)婦生命放在首位，術中在取出胎兒后及時應用催產(chǎn)素，促進子宮收縮，減少出血，如有子宮胎盤卒中，經(jīng)應用催產(chǎn)素，配以按摩子宮，溫鹽水熱敷子宮，多可好轉，如子宮持續(xù)不收縮出血多血液不凝，應快速輸血并果斷行子宮切除術。

3.4 胎盤早剝的預防 篩查高危孕婦，進行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，提高孕婦對本病的認識，加強宣教，加強孕期保健，正規(guī)產(chǎn)前檢查， 如出現(xiàn)異常腹痛、出血、或有腹部外傷時要及時就診。孕晚期活動要適量，避免外傷、房事、長時間仰臥位。有中重度妊高癥、高血壓，腎病要及時治療。醫(yī)務人員要注意識別胎盤早剝的一些征象，產(chǎn)科醫(yī)師要嚴密觀察產(chǎn)程，選擇宮縮間歇時人工破膜，緩慢放出羊水，防止宮內(nèi)壓驟降。規(guī)范縮宮素應用避免急產(chǎn)發(fā)生，對于產(chǎn)前出血的患者，除外臨產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、前置胎盤因素外，要高度懷疑胎盤早剝。對于妊高癥患者要密切觀察其臨床表現(xiàn)，監(jiān)測血壓、宮縮、胎心、血尿常規(guī)及肝腎功能，適時終止妊娠，防止DIC發(fā)生，確保母兒生命安全。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:113.

[2] 張志誠.臨床產(chǎn)科學[M].天津:科學技術出版社,1994: 540-545.

[3] 邵孝紅,蔣來明.急診醫(yī)學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2001:911-914.

[4] 劉麗.胎盤早剝的相關因素及護理[J].當代醫(yī)學,2010,16(2l):106-107.

[5] 劉明暉,趙右更.預測胎盤早剝的研究進展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(1):47-48.