劉輝

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是一種全麻插管的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。筆者自1993年5月～2010年9月對(duì)插管麻醉54例患者發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者，采用間接喉鏡下，撥動(dòng)復(fù)位術(shù)，收到明顯療效。總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 全組54例，男21例，女33例，年齡20～53（24.8±6.7）歲，20～30歲23例，30.1～40歲18例，40.1～50歲9例，50.1～53歲4例。嗓音癥狀有以下表現(xiàn)：有聲音嘶啞者54例，有發(fā)聲費(fèi)力易疲勞者39例，不能大聲說(shuō)話者53例，發(fā)高音不能者5例。插管術(shù)后48h內(nèi)喉鏡檢查，杓狀軟骨粘膜充血、腫脹者54例；聲帶活動(dòng)受限、聲門閉合不良28例；聲帶固定、聲門留有較大縫隙者26例；兩側(cè)聲帶不在同一水平面者49例；杓狀軟骨聲帶突和聲帶向后外側(cè)移位、聲帶拉長(zhǎng)、聲帶突高置者50例；杓狀軟骨聲帶突聲帶向前內(nèi)側(cè)移位、聲帶變短、聲帶突低置4例。右側(cè)脫位者17例，其中前脫位者1例，后脫位者16例；左側(cè)脫位者37例，其中前脫位者3例，后脫位者34例。本組中未見(jiàn)雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)同時(shí)脫位者。喉部高分辨CT掃描（2001年8月始）失去原有結(jié)構(gòu)關(guān)系者23例。喉肌電圖均正常。血常規(guī)、出凝血時(shí)間均正常。手術(shù)時(shí)間：從局麻成功至手術(shù)完成8～15（6.2±2.8）mim。常規(guī)對(duì)照組20例在年齡、癥狀、體檢、喉鏡檢查、喉肌電圖、CT掃描、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、治療時(shí)間與治療組比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法 將喉異物鉗前端鉗口調(diào)節(jié)于閉合狀態(tài)。截取小口徑乳膠管或輸液器軟管5cm，膠管自異物鉗由下向上套入，下端口位鉗口下方0.1～0.2cm，修剪下端口，避免毛糙面。膠管或軟管上端用4號(hào)絲線間隔結(jié)扎兩處，以防脫落，引起意外。復(fù)位術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1，皮下注射阿托品0.5mg。用1%地卡因麻醉口咽、喉咽及喉腔粘膜，間接喉鏡下，引入上述鉗口處已做“軟化”處理的喉異物鉗。后脫位者，由后上向前下?lián)軇?dòng)杓狀軟骨；前脫位者，由前上向后下?lián)軇?dòng)杓狀軟骨。撥動(dòng)以5～10min為宜，避免超過(guò)15min。在撥動(dòng)間歇囑其交叉發(fā)漢語(yǔ)拼音a，i。術(shù)后應(yīng)用抗生素、腎上腺糖皮質(zhì)激素，同時(shí)喉部應(yīng)用超短波理療。對(duì)照組除應(yīng)用喉部推拿法外，其他治療同治療組。

2 結(jié)果

54例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者中，43例環(huán)杓關(guān)節(jié)水平面等高，未見(jiàn)聲帶活動(dòng)固定及受限，雙側(cè)聲帶等張等長(zhǎng)。18例CT掃描（2001年8月始）：環(huán)杓關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。6例后脫位及3例前脫位者療效不明顯，發(fā)生率約占治療組的17%。常規(guī)對(duì)照組20例中4例癥狀、體癥消失，占對(duì)照組的20%。兩組對(duì)照差異有顯著性（P＜0.05）。

3 討論

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位分為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位和環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位。脫位是杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨關(guān)節(jié)面完全分離。半脫位是杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨關(guān)節(jié)面的接觸異常。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)的原因是麻醉插管，氣管插管拔管、頸部外傷等[2]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每天發(fā)生頻率不低的麻醉插管、非麻醉插管及插管拔管造成的環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率明顯高于頸部外傷。環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷雖然發(fā)生率僅0.023%，但卻是麻醉插管的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。脫位可發(fā)生于困難插管或非困難插管。喉鏡片或氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端施加到環(huán)狀軟骨的壓力可能會(huì)導(dǎo)致環(huán)杓軟骨前下方移位。應(yīng)用常規(guī)硬質(zhì)喉鏡時(shí)最易影響左側(cè)杓狀軟骨。相反，右側(cè)半脫位是因?yàn)闅夤軐?dǎo)管凸出部分壓迫聲門后部[1]。喉是呼吸道中的狹窄部，而喉的最狹窄處是聲門裂[3]。聲門裂呈等腰三角形，左右聲帶是等腰三角形的兩條腰，位于甲狀軟骨板交角內(nèi)面的前連合不易發(fā)生移位，而分別連接在左右杓狀軟骨處的后連合則是薄弱區(qū)，當(dāng)強(qiáng)外力施加于聲帶（如硬質(zhì)氣管導(dǎo)管）時(shí)，聲帶在不能緩解強(qiáng)外力時(shí)，外力及施力物會(huì)牽扯聲帶及杓狀軟骨向某一方向運(yùn)動(dòng)，當(dāng)超越一定范圍后，杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨間的原有關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)關(guān)系發(fā)生異常。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位有幾種處理方法。如語(yǔ)音療法，化學(xué)固定以及閉合復(fù)位。早期手術(shù)治療預(yù)后良好。因?yàn)槊撐?8h就會(huì)發(fā)生相鄰錯(cuò)位組織的纖維和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，從而失去最佳治療時(shí)限[1]。撥動(dòng)復(fù)位術(shù)應(yīng)注意幾點(diǎn)。一是撥動(dòng)復(fù)位術(shù)應(yīng)在局麻下進(jìn)行，以利于觀察療效，確定是否再次手術(shù)。二是手術(shù)復(fù)位時(shí)間以10min內(nèi)為宜，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)刺激有引起急性喉水腫、窒息之虞。三是套于喉異鉗前端的軟管不應(yīng)長(zhǎng)于5cm，這樣可盡量減少遮擋視野，又減少器械體積，使誘發(fā)咽及喉部反射可能性減小。四是軟管上端切記結(jié)扎牢固可靠，避免發(fā)生脫落，引發(fā)氣管異物、窒息。五是撥動(dòng)復(fù)位力不可過(guò)大過(guò)猛，以免發(fā)生次損傷。杓狀軟骨以搖擺、滑動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)[2]方式發(fā)揮生理功能，這種復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)方式在人體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中極為少見(jiàn)，也為脫位后的復(fù)位增添了困難，除此之外9例療效欠佳者可能原因是，早期術(shù)者復(fù)位手法生疏；脫位較復(fù)雜；或是術(shù)區(qū)部位特殊，有誘發(fā)喉急性水腫之虞，恐懼心理致復(fù)位不足；再者前脫位者需向后下?lián)軇?dòng)，操作似有“彈撥”之勢(shì)，術(shù)者不好掌握；而局部諸組織的抵抗、牽拉、炎癥反應(yīng)等也應(yīng)是考慮的范圍。治療組9例及對(duì)照組16例效果欠佳者，或因恐懼心理，或因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等，拒絕了全麻下復(fù)位。

[1] 岳云主譯.麻醉并發(fā)癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:72-94.

[2] 于萍,王榮光.嗓音疾病與嗓音外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:1-3，170-171.

[3] 孔維佳,周梁,許庚.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:196-197.