劉懷軍

輸尿管中下段結(jié)石的治療首選氣壓彈道碎石，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，采用適當(dāng)?shù)姆椒ê图记捎脷鈮簭椀浪槭彩欠浅０踩行У摹１疚目偨Y(jié)2010年1月到6月間利用氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石患者86例的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 一般資料

本組86例，男性31例，女性55例，年齡26～57歲，平均年齡38歲。左側(cè)46例，右側(cè)21例，雙側(cè)19例，結(jié)石位于第四腰椎平面以上22例，體外碎石術(shù)后16例。結(jié)石最大者約1.1cm×2.5cm。KUB+IVP提示輕度腎積水42例，中度腎積水30例，中度腎積水14例。合并腎絞痛36例。

2 方法

在wolf輸尿管鏡直視下，沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)境，尋見(jiàn)結(jié)石后，運(yùn)用EMS氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石粉碎，在輸尿管軟鏡保護(hù)套保護(hù)下將結(jié)石鉗夾干凈，術(shù)畢留置雙J管及導(dǎo)尿管。手術(shù)時(shí)間20～45分鐘，平均30分鐘。

3 結(jié)果

86例輸尿管上段結(jié)石患者均一次性腔內(nèi)碎石成功，無(wú)結(jié)石上移，輸尿管穿孔，輸尿管黏膜撕脫等并發(fā)癥。術(shù)后2～4周拔除雙J管，重新攝片無(wú)結(jié)石殘留。

4 討論

近年來(lái)輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石已廣泛用于臨床治療輸尿管結(jié)石。EMS氣壓彈道碎石系采用物理動(dòng)量原理，以壓縮氣體推動(dòng)子彈體，經(jīng)探桿傳導(dǎo)至結(jié)石而結(jié)石擊碎，整個(gè)過(guò)程不產(chǎn)生熱能，僅對(duì)輸尿管黏膜產(chǎn)生輕度損傷[1-2]。碎石的效力較強(qiáng)，其碎石效力是超聲碎石的20～30倍，并有取代ESWL，成為治療輸尿管中段、下段結(jié)石首選療法。

輸尿管上段結(jié)石相對(duì)于中下段結(jié)石的腔內(nèi)手術(shù)難度較大，主要是易發(fā)生結(jié)石上移，輸尿管黏膜損傷等并發(fā)癥[3-4]。但掌握了一定的方法和技巧后，這些并發(fā)癥都是可以有效的避免的?；仡櫩偨Y(jié)86例輸尿管上段腔內(nèi)碎石經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)如下：

麻醉滿意后適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)床，采用頭高臀低截石位。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入壁內(nèi)段后稍向下壓鏡體，邊插入斑馬導(dǎo)絲邊進(jìn)境，使斑馬導(dǎo)絲頭端在視野所及處，這樣可以避免導(dǎo)絲插入過(guò)深將結(jié)石“導(dǎo)”走，同時(shí)，把進(jìn)水開(kāi)關(guān)調(diào)至最小，減少進(jìn)水量，避免進(jìn)水過(guò)大把結(jié)石“沖”走[5]。

進(jìn)鏡過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，不宜太快，要時(shí)刻感受到鏡體和輸尿管黏膜摩擦力的大小，必要時(shí)可從操作側(cè)孔處注入石蠟油，進(jìn)境時(shí)要根據(jù)輸尿管走形、患者呼吸、腹壓等情況調(diào)整進(jìn)鏡的速度和角度。這樣可以避免輸尿管黏膜的剝脫[6]。

找到結(jié)石后，關(guān)閉進(jìn)水開(kāi)關(guān)，抽出斑馬導(dǎo)絲，插入碎石探針，自結(jié)石一側(cè)將探針越過(guò)結(jié)石，采用45度角將結(jié)石抵在探針側(cè)下方，自上而下，將結(jié)石擊碎?？捎行Х乐菇Y(jié)石被“直擊”而移位至腎盞內(nèi)。

不追求將結(jié)石碎到2毫米以下，否則小結(jié)石可能被擊入腎盞內(nèi)，我們多采用輸尿管鏡保護(hù)套，在保護(hù)套內(nèi)將結(jié)石鉗夾干凈，有了保護(hù)套的保護(hù)就避免了反復(fù)進(jìn)出鏡體對(duì)輸尿管黏膜的損傷。

取石結(jié)束后將輸尿管鏡進(jìn)入腎盂內(nèi)檢查有無(wú)上移的結(jié)石，并調(diào)節(jié)進(jìn)水開(kāi)關(guān)，增加進(jìn)水沖力，沖洗全段輸尿管，內(nèi)置雙J管后，靜推速尿20毫克，增加尿量，將小結(jié)石沿雙J管沖出。

本研究表明，氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石，療效顯著，值得在臨床上大力推廣。

[1] 鄭華,魯功成.腔內(nèi)泌尿外科及尿路結(jié)石[J].臨床外科雜志,1996,11(59):590.

[2] 羅颶元,鄧若平,王建瓊.經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石治療腎結(jié)石[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(10):92-93.

[3] 曾文廣,輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(12):105-106.

[4] 張幼林,劉振文,劉海深,后腹腔鏡下腎盂輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)的臨床體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(10):83.

[5] 孫穎浩,王林輝,錢松溪,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,1999,20（4）：222-224.

[6] 郝麗娜.輸尿管鏡醫(yī)源性損傷的防止[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2002,8(7):53-55.