周小龍,鐘應(yīng)華,吳俊勇

(贛南醫(yī)學(xué)院:1.解剖學(xué)教研室;2.第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科;3.附屬市立醫(yī)院泌尿外科,江西贛州341000)

近年來,由于各種原因,腎結(jié)核的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-2]。由于臨床不典型病例的增加,致使少數(shù)患者早期診斷困難,以致延誤治療[3-4]。所以,本病強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療。現(xiàn)將本院收治的56例應(yīng)用輸尿管鏡診斷早期腎結(jié)核患者的療效總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2009年12月本院收治應(yīng)用輸尿管鏡診斷早期腎結(jié)核患者56例,男36例,女20例,年齡15～71歲,平均 35歲。病程 1個(gè)月至 2.6年,平均 5.7個(gè)月,其中3個(gè)月以內(nèi)者39例,6個(gè)月以上者12例,24個(gè)月以上者5例。右側(cè)39例,左側(cè)17例。16例腎結(jié)核并發(fā)對(duì)側(cè)腎積水,繼發(fā)輸尿管結(jié)核13例。入院前接受非特異性抗炎21例。尿頻47例,合并尿急、尿痛12例,血尿10例,發(fā)熱 2例,曾以慢性膀胱炎、尿路感染治療35例,合并泌尿系結(jié)石5例。膿尿41例,尿沉渣紅細(xì)胞陽性(RBC)+～+++10例,尿培養(yǎng)28例均無細(xì)菌生長。結(jié)核菌素試驗(yàn)弱陽性14例,余為陰性。靜脈尿路造影術(shù)(IVU)示患腎不顯影4例,雙側(cè)腎積水3例,膀胱容量減小2例,合并輸尿管結(jié)石1例;B超檢查腎積水18例(其中雙側(cè)腎積水 4例、合并鈣化2例);CT檢查15例均有腎臟異常改變。

1.2 方法 連續(xù)硬膜外麻醉成功后,經(jīng)尿道置入F8輸尿管硬鏡(德國wolf)。先觀察膀胱及輸尿管口,經(jīng)可控液壓灌注泵液壓擴(kuò)張或先經(jīng)輸尿管口插入4F輸尿管導(dǎo)管置后沿導(dǎo)管緩慢進(jìn)鏡,經(jīng)輸尿管至腎盂、腎盞。每例患者均在輸尿管、腎病變處取黏膜及絮狀組織2～3塊行組織病理學(xué)檢查。同時(shí)留取腎盂尿做結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)(TB-PCR)及尿沉渣找抗酸桿菌。

2 結(jié) 果

55例留置輸尿管支架管,1例置管失敗。4例膀胱黏膜充血水腫明顯,52例未見明顯異常;12例患側(cè)輸尿管口周圍輕度充血水腫,24例輸尿管口輕度狹窄,21例雙側(cè)輸尿管口無明顯異常。5例距輸尿管口約2 cm處見大量黃白色絮狀組織堆積,輸尿管腔不完全梗阻;3例分別于進(jìn)鏡2.5～8 cm處發(fā)現(xiàn)輸尿管腔明顯狹窄,黏膜粗糙不平整,充血水腫明顯;39例黏膜蒼白,糜爛樣改變。56例均經(jīng)輸尿管鏡檢查,腎盂尿TBPCR及尿沉渣找抗酸桿菌的陽性率分別為87.5%(49/56)和66.07%(37/56)。病理活檢的陽性率為91.07%(51/56)。4例活檢病理證實(shí)為輸尿管結(jié)核,1例標(biāo)本抗酸染色弱陽性,懷疑結(jié)核可能性大,1例為輸尿管黏膜慢性炎癥性改變。2例為腎結(jié)核伴輸尿管慢性炎癥。

3 討 論

早期腎結(jié)核的特點(diǎn):(1)起病隱匿,癥狀輕微。(2)癥狀不典型,缺乏典型的膀胱刺激癥狀,患者僅有1～2項(xiàng)慢性膀胱炎癥狀,甚至有些病例只有腎占位、血尿或腹痛、腰痛、腰部不適的癥狀,病程亦較短。易誤診為腫瘤、結(jié)石,延誤了腎結(jié)核的診斷[5]。(3)由于腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)較腎結(jié)核更加典型,個(gè)別并發(fā)腎結(jié)石病例,忽視了腎結(jié)核的診斷。

早期腎結(jié)核的診斷:(1)X線檢查在腎結(jié)核的診斷方面有重要價(jià)值[6]。但在結(jié)核早期,病變局限于腎乳頭時(shí),靜脈腎盂造影(IVP)表現(xiàn)改變輕微,不易發(fā)現(xiàn)問題。而當(dāng)患者出現(xiàn)X線改變時(shí),病變已發(fā)展至中晚期[7]。(2)B超在腎結(jié)核的診斷方面特異性較差[8],對(duì)于早期腎結(jié)核的診斷不如X線腎盂造影敏感。但B超有無創(chuàng)、便宜、快速、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn),對(duì)于中、晚期腎結(jié)核,其陽性率高,適用于門診篩選和治療后復(fù)查。(3)靜脈尿路造影(IVU)或CT的典型表現(xiàn)對(duì)中晚期腎結(jié)核具有確診價(jià)值,在腎結(jié)核早期病變尚局限于腎乳頭時(shí),IVU的變化輕微而不易察覺。CT能顯示腎實(shí)質(zhì)損害所形成的空洞、鈣化、積膿等表現(xiàn)[9],對(duì)于中、晚期腎結(jié)核,IVU不顯影或顯影差的患者采用CT的實(shí)用價(jià)值比逆行造影更大[10]。(4)磁共振尿路成像(M RU)作為診斷尿路疾病的新方法,具有非侵襲性、無需造影劑、無腎功能依賴性、能較好顯示上尿路解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)[11],對(duì)碘過敏及不顯影或顯影不良患者是一個(gè)較好的選擇。MRU的缺點(diǎn)是不能表現(xiàn)腎結(jié)核的鈣化灶,不能明確顯示腎功能狀況,檢查費(fèi)用高[12]。(5)尿 TB-PCR仍為除病理檢查外最敏感的診斷依據(jù),Hemal等[13]和 Yazdani等[14]等指出,對(duì)高度懷疑泌尿系結(jié)核而無特殊表現(xiàn)患者,推薦應(yīng)用尿PCR診斷和篩選,但該方法不能作為惟一的診斷方式。因尿PCR存在明顯的局限性[15],如病理期或中、晚期腎結(jié)核輸尿管狹窄及腎無功能時(shí),結(jié)核菌無法排取。(6)輸尿管鏡檢查能直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核變化而確立診斷[16]。早期膀胱結(jié)核可見黏膜充血、水腫及結(jié)核結(jié)節(jié),病變多在患側(cè)輸尿管口周圍,并向三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴(yán)重的膀胱結(jié)核可見黏膜廣泛充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍,輸尿管口呈洞穴樣。同時(shí)可作兩側(cè)逆行插管,收集腎盂尿行輸尿管鏡檢管、結(jié)核菌培養(yǎng)及結(jié)核菌動(dòng)物接種;同時(shí)還可做活檢病理診斷,其診斷價(jià)值更有意義[17]。輸尿管鏡檢查能直接觀察腎結(jié)核的早期病變部位,還能收取腎盂尿行鏡檢、結(jié)核菌培養(yǎng)和TB-PCR檢查,同時(shí)還可取活體組織,以便做病理活檢,還能同時(shí)診斷膀胱、輸尿管的結(jié)核,是安全、有效的診斷方法之一[18]。

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