姜麗杰,李 霞,焦麗強

(1.張家口教育學(xué)院,河北張家口075000;2.解放軍251醫(yī)院,河北張家口075000)

急性心肌梗死(AMI)患者經(jīng)冠狀動脈成功再通后,達(dá)到心肌梗死試驗性溶栓療法(TIMI)Ⅲ級血流,有25%的患者并發(fā)無復(fù)流(no reflow)或慢血流現(xiàn)象(slow flow),能真正、有效地恢復(fù)心肌細(xì)胞的再灌注水平[1]。因此,減少心肌缺血/再灌注損傷,維持心肌微血管的完整性,改善缺血心肌、恢復(fù)心肌細(xì)胞功能,成為再灌注關(guān)注熱點[2]。左卡尼汀是一介導(dǎo)脂肪酸進(jìn)入線粒體氧化供能的重要輔助因子,對缺血心肌有多重保護(hù)作用,主要功能是促進(jìn)脂肪酸的β氧化,提高三磷腺苷(ATP)水平,改善缺血心肌的能量代謝[3]。外源性補充肉毒堿能有效糾正心肌細(xì)胞能量代謝障礙[4]?，F(xiàn)將左卡尼汀對AMI溶栓治療再灌注損傷防治作用報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2010年1月解放軍251醫(yī)院住院AMI患者116例,隨機(jī)分為治療組與對照組,各58例,兩組均行尿激酶(UK)靜脈溶栓治療,治療組在使用UK前10～30 min或同時左卡尼汀2.0 g加入5%葡萄糖(糖尿病患者用生理鹽水)250 mL靜脈滴注,2～3 h內(nèi)滴完,每日1次,4周為1個療程。治療組男 34例,女 24例;年齡34～78歲,平均(61.9±10.3)歲;梗死部位:前間壁及廣泛前壁 24例,下后壁11例,高側(cè)壁 8例;再梗死11例;合并糖尿病18例,高血壓29例;溶栓時間(4.9±0.8)h。對照組中男 38例,女20例;年齡33～78歲,平均(52.3±8.7)歲;梗死部位:前間壁及廣泛前壁34例,下后壁 20例;溶栓時間(4.5±0.8)h。病例均符合WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),6 h以內(nèi)有尿激酶或重組鏈激酶(rSK)溶栓指征,并除外溶栓禁忌證(如高齡、近期手術(shù)史、出血性疾病、嚴(yán)重高或低血壓、心臟明顯擴(kuò)大或嚴(yán)重心力衰竭等)患者,全部為溶栓后再通患者。兩組各項指標(biāo)均有可比性(P＜0.05)。

1.2 治療方法 對照組應(yīng)用低分子肝素、阿司匹林、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及溶栓等治療,并常規(guī)處理其他合并癥,尿激酶100萬～150萬U用生理鹽水100 mL稀釋后快速靜脈滴注,30 min內(nèi)滴完;8 h后用低分子肝素鈣4 000 U皮下注射,每日2次,連用 1周,使凝血時間保持在正常值的1.5～2.0倍。

1.3 觀察指標(biāo) (1)用藥前后4、12、24及48 h測定血清肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白 T(CTnT)。(2)用藥前后4、12、24、48 h及7 d測定心肌梗死面積(MIS)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),MIS按54項32分Selvester QRS記分法[5]測定,1分代表3%的左室面積;LVEF按Wagner方法測定,以LVEF=(633)×磁共振血管造影(QRS)積分測算[6]。(3)連續(xù)48 h心電圖監(jiān)測再灌注心律失常(RPA)的發(fā)生率,用藥前發(fā)生的RPA則未統(tǒng)計在內(nèi)。(4)常規(guī)行肝、腎功能及凝血酶原、出凝血時間和血小板計數(shù)等檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SSPS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料均以±s表示,組間比較采用 t檢驗和χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組治療前和治療7 d血壓、心率比較(±s)

表1 兩組治療前和治療7 d血壓、心率比較(±s)

*:P＜0.05,與對照組比較。

組別 n心率(次/分)治療前 治療后7 d收縮壓(mm Hg)治療前 治療后7 d舒張壓(mm Hg)治療前 治療后7 d心肌耗氧量(mL/min)治療前 治療后7 d治療組 58 106±20 73±5* 135.75±18.75126.78±18.00 86.35±9.00 85.30±12.00 18.7±2.3 12.6±0.5對照組 58 104±10 94±7 137.25±18.75130.60±19.50 87.40±9.75 84.85±9.00 17.8±2.5 16.8±1.6

表2 兩組治療前后CK、CK MB及 CTnT結(jié)果比較(±s)

表2 兩組治療前后CK、CK MB及 CTnT結(jié)果比較(±s)

*:P＜0.05,與對照組比較。

組別 指標(biāo) n 用藥前用藥后4 h 12 h 24 h 48 h治療組 CK 58 23.34±8.08 19.34±8.18 19.67±8.32* 15.80±4.67 3.75±1.37*對照組 58 22.00±7.93 21.39±8.47 23.20±8.64 26.30±8.36 23.87±7.40治療組 CK M B58 8.35±0.45 7.65±0.53 8.03±0.57 5.62±0.37* 4.66±0.42*對照組 58 7.42±0.60 8.10±0.55 8.84±0.60 10.34±0.76 10.83±0.91治療組 CTnT 58 6.15±0.35 5.85±0.66 5.65±0.57* 5.12±0.24* 2.26±0.38*對照組 58 6.45±0.15 6.90±0.61 7.01±0.70 7.56±0.35 8.22±0.45

表3 兩組治療前后MIS及LVEF結(jié)果比較(±s,n=58)

表3 兩組治療前后MIS及LVEF結(jié)果比較(±s,n=58)

*:P＜0.05,與對照組比較。

組別 n MIS(%)用藥前用藥后4 h 24 h 7 d LVEF用藥前用藥后4 h 24 h 7 d治療組 58 33.5±3.2 27.1±2.8 16.4±2.1* 10.4±3.8* 0.36±0.22 0.39±0.33 0.49±0.48* 0.54±0.38*對照組 58 33.6±3.1 29.3±2.8 26.5±2.1 23.8±3.9 0.37±0.21 0.38±0.32 0.38±0.41 0.41±0.38

2 結(jié) 果

兩組血壓無明顯改變。治療組48 h后心率及心肌耗氧量(收縮壓×心率)明顯降低(表 1);對照組則無明顯變化。給藥前兩組CK、CK-MB及CTnT無明顯差異;給藥后各個時間點治療組CK、CK-MB及CTnT均低于對照組,并見治療組峰值較對照組提前(表2)。治療組用藥后MIS顯著小于對照組(P＜0.05),LVEF則顯著改善(表3)。兩組均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

對AMI患者盡早溶栓治療是恢復(fù)缺血心肌再灌注、降低病死率的重要手段。有研究顯示,部分患者在梗死相關(guān)冠狀動脈再通后,心功能卻無改善,甚至惡化,并見室性心動過速、心室顫動等心率失常的發(fā)生[7],這種現(xiàn)象被認(rèn)為系再灌注性損傷所致。心肌活動需要的能量60%～80%來源于脂肪酸氧化,心肌缺血時脂肪酸氧化受到干擾,左卡尼汀是哺乳動物體內(nèi)能量代謝中必需的天然物質(zhì),主要功能是促進(jìn)脂類代謝。在缺血、缺氧時,脂酰輔酶A(CoA)堆積,線粒體內(nèi)的長鏈脂酰卡尼汀也堆積,游離卡尼汀因大量消耗而減低。缺血、缺氧導(dǎo)致ATP水平下降,細(xì)胞膜和亞細(xì)胞膜通透性升高,堆積CoA可致膜結(jié)構(gòu)改變,膜崩解而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。近年來,對心肌疾病患者的代謝治療已引起人們的廣泛重視,糾正心肌細(xì)胞的脂肪酸代謝障礙有益于恢復(fù)缺血心肌的能量代謝失衡[8]。左卡尼汀可使缺血心肌能量代謝從無氧糖酵解轉(zhuǎn)向脂肪酸氧化,使心肌細(xì)胞內(nèi)能量代謝失衡趨于恢復(fù),同時左卡尼汀亦可減少脂肪酸代謝產(chǎn)物在心肌細(xì)胞內(nèi)的堆積,使心肌損傷減輕;另外,它還能夠降低乙酰CoA/CoA的比例,增加葡萄糖的氧化,降低耗能。左卡尼汀治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是通過增加心肌細(xì)胞對缺血、缺氧的耐受性,并不影響冠狀動脈血流量。左卡尼汀可作為一種新型的抗心肌缺血藥物,同常規(guī)治療相結(jié)合,改善缺血心肌的能量代謝,提高療效,減少并發(fā)癥的發(fā)生。Ferrari等[9]研究發(fā)現(xiàn),心絞痛患者經(jīng)過短暫可逆性心肌缺血后,存在心肌左卡尼汀丟失,即缺血心肌常伴有左卡尼汀含量的不足。有研究結(jié)果表明,給AMI患者應(yīng)用左卡尼汀后,不僅能明顯減輕心肌損傷程度,縮小梗死面積,改善心功能,降低病死率,亦可明顯減輕梗死后心肌重構(gòu)作用[10]。補給外源性左卡尼汀后,缺血心肌能量代謝轉(zhuǎn)向脂肪酸代謝,非酯化脂肪酸β氧化作用增強,不僅能為缺血心肌提供足夠的能量,有利于缺血心肌細(xì)胞膜損傷的修復(fù),亦有利于心肌收縮功能的恢復(fù),使轉(zhuǎn)移入血中的CK-M B量減少,同時LVEF亦明顯升高。本研究亦顯示,應(yīng)用左卡尼汀可以明顯降低AMI患者血漿CKMB峰值,并使達(dá)到酶峰的時間提前,提示左卡尼汀可縮小心肌梗死面積。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),梗死面積的縮小可能與抑制或減輕了缺血再灌注損傷,使微循環(huán)和心肌組織得到充分有效的再灌注有關(guān)。再灌注RPA的減少與再灌注損傷受到抑制有關(guān),對缺血再灌注心肌急性期的保護(hù)作用,可直接影響左心室的重構(gòu)過程,這與CEDIM(L-Carnitine Ecocardiografia Digitalizzata Infarto Miocardico trial)研究結(jié)果一致。

綜上所述,左卡尼汀對心肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用,其機(jī)制可能與抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng),增加超氧化物歧化酶活性,降低天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、CK-MB,減少心肌梗死面積有關(guān)。確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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