李春霞

(河南省開(kāi)封市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科 475000)

妊娠高血壓綜合征(pregnancy induce hypertension syndrome,PIHS)是妊娠期特有的常見(jiàn)并發(fā)癥,是導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一,適時(shí)終止妊娠是治療PIHS的主要方法,選取合適的麻醉方法則是讓產(chǎn)婦病情平穩(wěn)過(guò)渡、手術(shù)成功的重要保證,而臨床選取何類(lèi)麻醉方法更適合或更安全目前并無(wú)定論?，F(xiàn)將腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉對(duì)PIHS產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)170例的臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年5月至2009年5月PIHS產(chǎn)婦170例,年齡為24～36歲,隨機(jī)分為聯(lián)合組(n=85)行腰硬聯(lián)合麻醉,硬膜外組(n=85)行硬膜外麻醉。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)妊娠高血壓疾病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估需終止妊娠,兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、妊娠天數(shù)、術(shù)前高血壓程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦入手術(shù)室后均常規(guī)吸氧,監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率和血氧飽和度。麻醉前,兩組常規(guī)輸注等量平衡液。均取L2～3間隙進(jìn)行穿刺,聯(lián)合組以26G/16G針,硬膜外穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,注入0.75%鹽酸羅哌卡因 0.8～1.8 mL,并硬膜外置入導(dǎo)管,每隔50 min經(jīng)硬膜外追加0.75%鹽酸羅哌卡因5 mL;硬膜外組以26G穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后置入導(dǎo)管行硬膜外麻醉,注入實(shí)驗(yàn)性2 mL 0.75%鹽酸羅哌卡因無(wú)反應(yīng)后,加注0.75%鹽酸羅哌卡因7～13 mL。測(cè)試麻醉平面,確認(rèn)起效后進(jìn)行手術(shù)。

1.3 評(píng)估方法 血壓控制情況:記錄麻醉起效后、手術(shù)30 min和手術(shù)結(jié)束時(shí)血壓值各1次,出現(xiàn)收縮壓(SP)或舒張壓(DP)低于正常值定為低血壓。肌肉松弛效果評(píng)定:由術(shù)者評(píng)定,優(yōu)(肌松,手術(shù)操作順利),良(肌肉較緊,手術(shù)尚可進(jìn)行),差(肌肉緊張,手術(shù)無(wú)法進(jìn)行)。麻醉起效時(shí)間:以痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間和達(dá)到痛覺(jué)最高平面的時(shí)間作分析比較;術(shù)后產(chǎn)婦疼痛感采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行比較評(píng)分;術(shù)后隨訪產(chǎn)婦,詳細(xì)記錄術(shù)后麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以均±s表示,組間比較用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者中,聯(lián)合組和硬膜外組各1例出現(xiàn)麻醉失敗需輔助局部麻醉,其他見(jiàn)表2。

表2 聯(lián)合組和硬膜外組臨床麻醉效果比較分析

3 討 論

PIHS產(chǎn)婦需及時(shí)終止妊娠時(shí),要求產(chǎn)婦處于安靜、平穩(wěn)狀態(tài),避免各種刺激,同時(shí)需要產(chǎn)科和麻醉醫(yī)師聯(lián)合控制血壓,麻醉既需要滿(mǎn)足臨床手術(shù)要求,也要保證產(chǎn)婦和胎兒的安全,預(yù)防血壓驟升或驟降而出現(xiàn)意外,行剖宮產(chǎn)時(shí),血壓下降與麻醉平面有明顯關(guān)系。有研究認(rèn)為,硬膜外麻醉是PIHS產(chǎn)婦終止妊娠的首選方法[1]。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為,在保證胎兒和產(chǎn)婦安全的前提下,腰硬聯(lián)合麻醉總體效果優(yōu)于硬膜外麻醉[2],由于腰硬聯(lián)合麻醉麻醉平面較高,在普通患者中出現(xiàn)低血壓的情況較多。產(chǎn)婦由于妊娠后期腰椎代償性前屈,椎管內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張,腰椎管和蛛網(wǎng)膜下腔變窄,容積減小,單位容量的麻醉藥在節(jié)段內(nèi)擴(kuò)散較多,在一定程度上減少了麻醉藥的用量[3]。也有研究證實(shí),脊髓麻醉對(duì)多胎或單胎妊娠剖宮產(chǎn)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)影響并無(wú)差異[4],故在本研究中,未再對(duì)妊娠胎數(shù)進(jìn)行細(xì)分。

硬膜外麻醉是傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)常用的麻醉方法,但由于麻醉藥用量大,易發(fā)生不良反應(yīng),對(duì)產(chǎn)婦和胎兒均可帶來(lái)一定影響,同時(shí)因骶神經(jīng)阻滯不完全,產(chǎn)婦自覺(jué)疼痛較明顯,自腰硬聯(lián)合麻醉出現(xiàn)后,麻醉藥用量較硬膜外麻醉少[5-6]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組和硬膜外組SP和DP控制情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),同時(shí)記錄血氧飽和度(SpO2),兩組均大于 95%,記錄心電圖(ECG),兩組均無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,表明兩組產(chǎn)婦血壓控制良好,未見(jiàn)不同麻醉方法帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)改變。本研究表明,腰硬聯(lián)合麻肌松效果明顯優(yōu)于硬膜外麻醉,可明顯降低疼痛發(fā)生率或緩解疼痛,原因在于其神經(jīng)阻滯作用完全,阻滯平面較高,對(duì)產(chǎn)婦疼痛感的緩解在一定程度上有助于血壓穩(wěn)定。同時(shí)聯(lián)合麻醉起效時(shí)間明顯快于硬膜外組,麻醉藥總量明顯少于硬膜外組,疼痛少或輕,兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥,聯(lián)合組為3例,分別為頭痛、局麻藥毒性、神經(jīng)癥狀(臀部疼痛),硬膜外組為2例,分別為短暫呼吸抑制和局麻藥毒性,所有出現(xiàn)并發(fā)癥產(chǎn)婦通過(guò)積極處理后緩解,表明聯(lián)合麻醉是當(dāng)前剖宮產(chǎn)手術(shù)較為肯定的麻醉方式。既往報(bào)道硬膜外麻醉并發(fā)癥發(fā)生率較高,本研究中并未體現(xiàn),觀察并發(fā)癥需較大樣本量和不同人群,亦可能為麻醉前擴(kuò)容影響所致。

隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步和臨床手術(shù)對(duì)PIHS剖宮產(chǎn)麻醉要求的不斷提高,盡管目前已有部分小樣本量報(bào)道腰硬聯(lián)合麻醉的臨床療效,但仍需要更大型的隨機(jī)多中心對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)其臨床療效。

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