李雪蓮(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 401520)

1 病例資料

患者,女,38歲,因“妊娠4+月引產(chǎn)清宮術(shù)后56 d,再次清宮術(shù)后12 d,下腹痛2 d”入院。于當(dāng)?shù)劓?zhèn)中心醫(yī)院行引產(chǎn)術(shù),術(shù)后胎盤未娩出,行清宮術(shù),術(shù)后陰道流血持續(xù)約40+d不凈?；颊呒吹絽^(qū)婦幼保健院就診,B超示:宮腔占位。即行負(fù)壓吸引清宮術(shù),術(shù)后感右下腹輕微脹痛,伴陰道流血,量少,患者陰道流血持續(xù)約10+d不凈伴右下腹脹痛加重即到本院就診。查體:生命體征平穩(wěn),皮膚稍蒼白,心肺未查及異常,右下腹壓痛,無反跳痛、腹肌緊張,移動性濁音陰性。婦科檢查:宮頸口有一組織物由宮腔脫出,約3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm大小,軟,紫黑色,表面無膿性分泌物,牽拉脫出物患者腹痛加劇,宮頸舉痛、搖擺痛;子宮前位,稍飽滿,質(zhì)中,壓痛,雙附件區(qū)壓痛,未捫及明顯包塊。輔助彩超檢查:子宮穿孔可能性大。入院后急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見子宮底部靠右角部有一長約2.0 cm破口,右側(cè)附件嵌頓于破口處,右輸卵管斷裂于峽部,輸卵管系膜扭轉(zhuǎn)720°,壺腹部及傘斷呈紫黑色,壞死,右側(cè)卵巢水腫,較正常小,表面見創(chuàng)面,無活動性出血,似部分缺失。術(shù)中行右側(cè)輸卵管切除加清宮術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后7 d出院。

2 討 論

子宮穿孔是宮腔操作的嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)時器械進(jìn)入宮腔深度與子宮妊娠月份不符或有突破感、無底感或吸刮出脂肪及其他異常組織,即可診斷子宮穿孔[1]。其發(fā)生率國內(nèi)為0.041%～0.88%,國外為0.09%～0.6%[2]。多發(fā)生于計劃生育手術(shù)中?，F(xiàn)由于宮腔鏡的廣泛運(yùn)用,宮腔鏡檢查及鏡下手術(shù)導(dǎo)致穿孔報道逐漸增加[3]。子宮穿孔的處理依據(jù)病情而定。對穿孔小、癥狀輕、無內(nèi)出血、無腸損傷者可行保守治療,對穿孔較大,疑有內(nèi)出血或臟器損傷者,立即剖腹探查。張淳等[4-5]報道子宮穿孔并發(fā)的臟器損傷常為腸管、大網(wǎng)膜。子宮穿孔導(dǎo)致輸卵管及卵巢損傷則少有報道,可能與穿孔部位,損傷程度有關(guān),一般輕微輸卵管表面損傷經(jīng)保守治療后癥狀即可消失。本例患者入院完善檢查后也考慮為大網(wǎng)膜嵌頓,但術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件完全嵌頓于穿孔部位,輸卵管于吸刮術(shù)時斷裂扭轉(zhuǎn),卵巢部分缺失,清宮時操作者未發(fā)現(xiàn),輸卵管未得到及時修復(fù),導(dǎo)致壞死而被切除,患者身心受到嚴(yán)重傷害。

子宮穿孔一旦發(fā)生,即可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,若發(fā)現(xiàn)不及時甚至可導(dǎo)致患者死亡,故臨床醫(yī)師應(yīng)避免其發(fā)生,在操作中重視術(shù)前內(nèi)診檢查;術(shù)中糾正子宮位置;對于子宮畸形、瘢痕子宮、哺乳期等高危因素者終止妊娠應(yīng)提高警惕,并盡量采用米非司酮配伍米索前列醇行藥物流產(chǎn)。納洪俠和毛惠舉[6]報道藥物流產(chǎn)可減少子宮穿孔的發(fā)生。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2840-2841.

[2]袁嵐嵐,郭凱.宮腔鏡確診陳舊性子宮穿孔1例[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2005,13(2):98-99.

[3]段華,夏恩蘭.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥36例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(7):435-437.

[4]張淳.腹腔鏡診治子宮穿孔并大網(wǎng)膜嵌頓11例分析[J].中國計劃生育雜志,2010,18(1):51-52.

[5]王玉賢,楊海瀾,李翹竹.負(fù)壓吸引術(shù)致子宮穿孔并腸損傷6例診治體會[J].中國計劃生育雜志,2006,14(10):628-629.

[6]納洪俠,毛惠舉.清宮術(shù)在藥物流產(chǎn)不全中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(20):2123-2124.