付 勇,鄧明彬,劉 慧,于風旭,廖 斌

(瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院:1.心胸外科;2.超聲診斷科 646000）

房間隔缺損(atrial sep tal defects,ASD)是最常見的先天性心臟病之一,占先天性心臟病10%～20%。以往均采用開胸的方法治療,給患者帶來較大的痛苦。經(jīng)右胸小切口行房間隔缺損封堵器封堵修補繼發(fā)孔型房間隔缺損,具有無需在體外循環(huán)下直視修補,手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、給患者帶來痛苦小、康復快、安全性高等優(yōu)點,此方法近年來推廣較快。本院2008～2009年采取經(jīng)右胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)治療房間隔缺損共16例,現(xiàn)對該手術(shù)方法的應用價值、療效及安全性進行總結(jié),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008～2009年對16例繼發(fā)孔型房間隔缺損患者行封堵術(shù),男6例,女10例,年齡1～52歲,平均(23.30±18.20)歲。所有患者均于術(shù)前經(jīng)體格檢查及心電圖、胸片、經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)或經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)等檢查確診,且測定ASD缺損大小(20.12±5.58)mm×(20.64±4.73)mm×(19.80±5.21)mm,上殘端長1～18.7mm,平均(12.18±6.13)mm,下殘端長 1.6～26 mm,平均(12.49±8.28)mm,前殘端長 0～6 mm,平均(2.17±1.36)mm,后殘端長1.8～18mm,平均(10.13±4.99)mm,距上腔靜脈 0.4～20 mm,平均(8.01±6.33)mm,距下腔靜脈 0.5～24.6 mm,平均(12.23±8.33)mm,房間隔伸展徑44～66 mm,平均(55.78±10.19)mm,封堵器大小20～40 mm,平均(26.67±6.32)mm。雙孔ASD 1例。術(shù)前經(jīng)TTE及TEE篩選,均不合并其他需手術(shù)矯正的心血管畸形,無右向左分流。

1.2 儀器 采用GE V ivid 7D彩色多普勒超聲診斷儀;封堵器采用北京華醫(yī)圣杰科技有限公司封堵器(YZB/國 0395-2007)、封堵器輸送系統(tǒng)(YZB/國243-2006)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢測 術(shù)前超聲心動圖多切面觀察ASD位置及ASD大小、形態(tài),測量房間隔伸展徑、缺損殘端、上下腔靜脈口的距離,并綜合分析,從而決定是否行介入治療,選合適的封堵器。

1.3.2 治療方法 經(jīng)右側(cè)第4肋間前外側(cè)切口長約4～6 cm,逐層開胸,止血,切開心包約 2 cm×2 cm,并懸吊心包,顯露右心房,4～0p rolene帶扣于右心房行荷包縫合,并通過阻斷器備用。于荷包線中央穿刺置入房間隔缺損封堵輸送裝置,食管超聲引導下通過房間隔缺損。牽拉及推送牽引導管導絲,確定封堵器位置是否正常,將封堵器送入左心房,釋放左房盤后回撤遞送系統(tǒng)使左房盤與房間隔相貼,固定輸送導絲,回撤外鞘以釋放封堵器腰部和右房盤,TTE顯示封堵器位置良好、無殘余分流、無靜脈回流受阻、房室瓣活動正常并抖動輸送導絲證實封堵器位置穩(wěn)定后,撤出輸送系統(tǒng),荷包線打結(jié),完成封堵。右側(cè)腋中線第7肋間置胸腔引流管1根,逐層關(guān)胸。術(shù)后3個月每天常規(guī)服用阿司匹林3～5 mg/kg,術(shù)后3 d予抗生素預防感染。術(shù)后即刻、3～ 5 d及 1、3、6、12個月進行隨訪,作TTE、心電圖。

2 結(jié) 果

16例患者均成功封堵,術(shù)后即刻檢查均無殘余分流,手術(shù)時間(1.5±0.4)h,住院時間(8.22±1.48)d;1例患者 ASD直徑為20mm×24mm×23mm,前殘端長0mm,選擇24mm封堵器,放傘后即出現(xiàn)飛傘,經(jīng)TEE顯示傘片卡于三尖瓣口,擴大右心房切口,超聲引導下取出封堵器。更換26 mm封堵器后,封堵成功。7例患者缺損距上腔靜脈小于5 mm,6例患者缺損距下腔靜脈小于5 mm,6例患者缺損前殘端0 mm,均封堵成功。

術(shù)后16例全部隨訪,隨訪時間3～12個月,均未見殘余分流、封堵器脫位、栓塞和各種心律失常等情況發(fā)生。

3 討 論

先天性心臟病是由于胚胎發(fā)育時期心血管發(fā)育異常所致的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變。在先天性心臟病的發(fā)病中,ASD最為常見。ASD患者由于存在左向右分流導致右心高容量負荷,右室射血分數(shù)增大,右室處于高動力循環(huán)狀態(tài),需要及早手術(shù),防止后期由于高動力循環(huán)狀態(tài)導致肺動脈高壓形成。Murphy等[1]研究發(fā)現(xiàn)早期施行關(guān)閉手術(shù),生存率與正常人相同,24歲前實施關(guān)閉手術(shù)者,長期生存率與正常同齡同性別人相同。40歲以后手術(shù)者,生存率僅40%,且房顫的發(fā)生率增高。因此,對于有或無癥狀的成年ASD患者,只要超聲檢查有右室高容量負荷的證據(jù),均應盡早行關(guān)閉手術(shù)。

當前ASD手術(shù)治療主要有心臟直視手術(shù)、內(nèi)科介入封堵手術(shù)、右胸小切口介入封堵手術(shù)等手術(shù)方法。在本組中采用經(jīng)右胸小切口介入封堵手術(shù)16例,成功16例,患者術(shù)后恢復良好,右側(cè)胸壁切口長約4～6 cm,較胸正中手術(shù)切口短,且手術(shù)時間短,對患者影響較小,利于患者術(shù)后恢復。Liang等[2]也認為采用經(jīng)右胸微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)具有創(chuàng)傷小、美容等特點。內(nèi)科介入封堵手術(shù)常要求缺損邊緣與上、下腔靜脈及肺靜脈開口距離大于或等于5mm[3]。本組7例患者缺損距上腔靜脈小于5 mm,6例患者缺損距下腔靜脈小于5 mm,6例患者缺損前殘端0mm,均封堵成功,經(jīng)術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)殘余分流、封堵器脫位、栓塞和各種心律失常等情況發(fā)生,本組手術(shù)預后較好,其手術(shù)適應證較內(nèi)科介入封堵更廣,大多數(shù)學者[4-6]也認為經(jīng)右胸微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、較內(nèi)科手術(shù)范圍廣等優(yōu)點。

術(shù)中1例患者因封堵傘脫落,封堵失敗,后經(jīng)擴大右心房切口取出脫落封堵傘,再次封堵后成功。術(shù)后該患者恢復良好,沒有因術(shù)中取出封堵器操作對患者預后造成影響?？赡芤蚪?jīng)右胸小切口介入封堵手術(shù),手術(shù)操作者本身就具備心臟外科手術(shù)的技能,在封堵手術(shù)操作失敗后可通過外科干預[7],立即行封堵傘取出術(shù),必要時中轉(zhuǎn)為心臟直視手術(shù),避免封堵傘脫落造成嚴重心律失常等并發(fā)癥,同時避免二次手術(shù)對患者心理打擊和加重其經(jīng)濟負擔。

本組手術(shù)操作在心臟彩超輔助下進行,無X射線對患者和手術(shù)醫(yī)師存在潛在傷害,術(shù)后可及時經(jīng)TEE了解手術(shù)效果。內(nèi)科介入封堵手術(shù)過程需在C形臂X線機監(jiān)視下進行操作,對人體存在輻射,尤其可能傷害對放射線損傷敏感的兒童患者。而傳統(tǒng)外科手術(shù)雖然其適應證廣泛、療效肯定、費用低廉,但不足之處需開胸在體外循環(huán)下手術(shù),創(chuàng)傷較大,手術(shù)時間較長[8]。而封堵介入術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷少、成功率高,并發(fā)證少,患者恢復快,部分患者可避免手術(shù)的痛苦,在適應證允許下可替代外科手術(shù)[9-10]。

隨著介入材料的發(fā)展和外科手術(shù)技術(shù)、介入技術(shù)的提高,使ASD疾病介入封堵手術(shù)適應證更廣,更多的ASD患者得到微創(chuàng)手術(shù)方式的治療。內(nèi)、外科聯(lián)合治療的開展打破了過去心內(nèi)科和心外科對立的格局,具有重要的里程碑意義,將為心臟外科手術(shù)患者帶來更有效、更安全的治療[11-13]。

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