王會(huì)蘋(píng),張 寬

(1.青海省西寧市婦幼保健中心 810000;2.青海紅十字醫(yī)院放射科,西寧 810000）

先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(congenital hip dysp lasia,CHD)是指髖關(guān)節(jié)發(fā)育滯后或有缺陷,導(dǎo)致異常髖臼與畸形的近端股骨間的關(guān)節(jié)關(guān)系紊亂,被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)半脫位與脫位(congenital dislocation of the hip,CDH)的前兆,由H ilgenreiner于1925年首先引用[1]。本病若能做到早診斷、早治療及圍手術(shù)期一定的心理干預(yù),臨床效果滿意[2-3]。本文對(duì)52例患者先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良進(jìn)行回顧性分析,就X線攝影和超聲檢查單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比,以期進(jìn)一步降低髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的影像診斷漏診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2007年1月至2010年1月間經(jīng)X線及超聲診斷、臨床證實(shí),有完整資料的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病例52例。本組年齡3 d至1.1歲;男6例,女46例,男女之比約1∶7.7;雙側(cè)發(fā)病13例,單側(cè)39例,其中左側(cè)27例,左右之比約2∶1。臨床表現(xiàn):所有患兒臨床癥狀不明顯,雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮紋不對(duì)稱、患側(cè)較深者38例;一側(cè)下肢活動(dòng)少,蹬踩力量小于對(duì)側(cè)者17例;患兒會(huì)陰部增寬18例;聞及髖關(guān)節(jié)彈響1例。所有患兒均行X線攝影和超聲檢查。

1.2 檢查方法 X線檢查采用北京萬(wàn)東500MA X線機(jī),患兒取標(biāo)準(zhǔn)前后仰臥位,保證雙側(cè)骨盆對(duì)稱,下肢位于中立位、伸展,使其縱軸位于一條直線上,中心線指向體中線略高于恥骨聯(lián)合處;部分患兒同時(shí)攝髖外展45°并內(nèi)旋的軸位片。超聲檢查采用GE730 B超機(jī),患兒采取仰臥位或側(cè)臥位,通過(guò)橫軸、冠狀掃查,確定髖臼的形狀及髖臼覆蓋股骨頭的范圍,顯示軟骨性股骨頭、髖臼、大轉(zhuǎn)子、關(guān)節(jié)囊、“Y”字形軟骨,部分病例掃描時(shí)給予應(yīng)力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS13.0軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)與分析,采用χ2檢驗(yàn)和 Fisher精確概率法對(duì)本組中X線攝影及超聲檢查對(duì)于先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良檢出率進(jìn)行對(duì)比,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的X線征象 本組47例X線檢查顯示異常(90.38%):28例髖臼變淺,呈碟形或三角形;16例髖臼角加大,其中大于40°者 15例,最大者約58°;26例股骨頭骨骺出現(xiàn)晚于健側(cè),外形較小而不規(guī)則,其中3例位于 Perkins-Ombredanne線外上區(qū);5例Shenton-Menard線不連續(xù);9例And ren-von Rosen線落于髂前上棘的前方。無(wú)特異性X線表現(xiàn)者5例(9.62%)。

2.2 先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的超聲表現(xiàn) 本組45例超聲檢查出現(xiàn)異常(86.54%):髖臼的斜度小于 50°者 31例;27例股骨頭與髖臼間出現(xiàn)較寬的間隙,股骨頭與髖臼不能完全嵌合,骨性髖臼發(fā)育不良,髖臼盞受壓變形;5例結(jié)合使用實(shí)時(shí)超聲顯示關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,髖關(guān)節(jié)韌帶松弛。7例無(wú)特異性表現(xiàn)(13.46%)。

2.3 X線攝影和超聲檢查聯(lián)合診斷結(jié)果 5例X線檢查“陰性”者超聲均提示髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良;7例超聲檢查無(wú)特異性表現(xiàn)者X線片顯示髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良診斷依據(jù);二者聯(lián)合應(yīng)用檢出率明顯提高(100%)。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果 X線檢查及超聲檢查對(duì)先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良檢出的敏感性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);二者聯(lián)合應(yīng)用及X線攝影或超聲檢查單獨(dú)檢出率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良——髖關(guān)節(jié)半脫位被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)脫位的前期表現(xiàn),可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病,發(fā)生率約為新生兒的0.1%～0.2%[4]。女性多見(jiàn),約為男性的9倍。左側(cè)比右側(cè)多一倍,雙側(cè)者較少。本病的發(fā)生與孕晚期胎兒在宮內(nèi)受到的異常壓力有關(guān),正常情況下股骨頭與髖臼的發(fā)育需要有正常的機(jī)械應(yīng)力來(lái)維持,由于正常的應(yīng)力不能由股骨頭向髖臼傳導(dǎo),髖臼與股骨頭的發(fā)育均受到影響,導(dǎo)致發(fā)育不良,常伴有股骨頸的前傾[1,4]。此外與遺傳因素、種族因素、內(nèi)分泌因素有關(guān)[5-6]。先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷包括體檢與影像學(xué)表現(xiàn),臨床表現(xiàn)較輕,癥狀常常不明顯,影像學(xué)檢查是診斷的重要手段[7]。

3.1 X線檢查特點(diǎn)及表現(xiàn) X線檢查是CHD診斷中使用最長(zhǎng)、應(yīng)用范圍最廣和積累經(jīng)驗(yàn)最多的一種檢查方法。對(duì)于以解剖結(jié)構(gòu)為主要病理表現(xiàn)的CHD,X線檢查是所有檢查中一項(xiàng)不可或缺的方法,也是一項(xiàng)可以持續(xù)應(yīng)用的檢查方法。X線檢查具有設(shè)備普及率高、操作簡(jiǎn)單、觀察范圍大等優(yōu)點(diǎn)。其不足之處是X線的電離輻射對(duì)嬰兒性腺有放射性危害,對(duì)于軟骨及軟組織不能成像,使得觀察不全面、敏感性降低。與成人髖關(guān)節(jié)不同,新生兒期或嬰兒期的髖關(guān)節(jié)股骨頭與髖臼的關(guān)系不能以直接觀察來(lái)評(píng)價(jià),因?yàn)楣晒穷^尚未骨化,軟骨體在標(biāo)準(zhǔn)X線片上不能看到。因此,必須用股骨頸來(lái)確定髖關(guān)節(jié)的關(guān)系。本組28例髖臼變淺,呈碟形或三角形;26例股骨頭骨骺出現(xiàn)晚于健側(cè)。此外,尚有多種測(cè)量方法用于股骨頭與髖臼之間的關(guān)系[1]:髖臼角亦稱髖臼指數(shù),是指與髖臼頂相切的直線與經(jīng)Y形軟骨上部畫(huà)出的直線(稱Hilgenreiner線或Y線)間的夾角,一般認(rèn)為正常人此夾角為 20°,林斌[5]認(rèn)為大于 30°為異常,本組資料有16例大于40°,認(rèn)為大于40°時(shí)才有意義,可能與本組資料較少及樣本患兒年齡較小有關(guān);Perkins-Ombredanne線,為經(jīng)過(guò)骨化的髖臼軟骨最外側(cè)緣與Y線垂直畫(huà)出的直線,正常時(shí)股骨頸的內(nèi)側(cè)或骨化的股骨頭骨骺投影于內(nèi)下象限內(nèi),本組3例位于外上區(qū);Shenton-Menard線為通過(guò)股骨頸的內(nèi)側(cè)與閉孔上緣的一光滑弓形線,髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良此線可中斷,本組5例不連續(xù);Andren-von Rosen線,是在髖外展45°并內(nèi)旋時(shí)的X線投照片上畫(huà)出的,描繪出股骨干的長(zhǎng)軸與髖臼的關(guān)系,髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良時(shí)此線分叉或落于髂前上棘的前方,本組9例出現(xiàn)陽(yáng)性。

3.2 超聲檢查特點(diǎn)及表現(xiàn) 超聲波檢查技術(shù)用于CHD診斷已有30年的發(fā)展歷史,利用界面成像原理和對(duì)軟組織的良好穿透力,對(duì)于早期主要由軟骨組成的嬰幼兒髖關(guān)節(jié)具有很好的觀察能力,該檢查最適宜于年齡小于6個(gè)月的小嬰兒,其敏感性高,可以發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)異常的細(xì)微變化。超聲波檢查的無(wú)創(chuàng)性是其獲得廣泛推廣和應(yīng)用的重要原因之一,超聲波檢查不僅應(yīng)用在CDH的早期診斷中,也為早期治療過(guò)程中的療效觀察提供了安全、簡(jiǎn)便的方法,且可反復(fù)進(jìn)行。再者,超聲波檢查是一種動(dòng)態(tài)性的檢查方法,除了對(duì)獲取的髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)圖像進(jìn)行測(cè)量以對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)外,檢查過(guò)程中的動(dòng)態(tài)髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)觀察也是獲得髖關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)的重要過(guò)程,因而,超聲波檢查也是一種三維圖像檢查方法。但是,隨著兒童年齡的增大,髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生的骨成熟性改變阻擋了超聲波的進(jìn)入,其觀察髖關(guān)節(jié)的能力也越來(lái)越有限,無(wú)法作為一種長(zhǎng)期跟蹤、使用的方法。再者,因?yàn)槠溆^察范圍有限,檢查操作存在人為誤差也是該技術(shù)不足之一。在新生兒或嬰兒期,股骨頭骨骺尚未出現(xiàn)骨化中心,僅為軟骨性結(jié)構(gòu),超聲可直接顯示軟骨性股骨頭與杯口狀髖臼的關(guān)系及形態(tài)[8-9]。此外,尚可直接觀察動(dòng)態(tài)應(yīng)力測(cè)試下髖關(guān)節(jié)韌帶松弛情況和髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的程度[10]。本組45例超聲檢出髖臼斜度異常、股骨頭與髖臼間出現(xiàn)較寬間隙、髖臼盞受壓變形、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及髖關(guān)節(jié)韌帶松弛等表現(xiàn)。在超聲波檢查中標(biāo)準(zhǔn)圖像的獲得是測(cè)量和診斷的關(guān)鍵,要求在圖像上必須見(jiàn)到平直的髂骨,圓弧形的軟骨性髖臼頂及髂骨的最下緣點(diǎn),此與籍雪晶等[11]研究基本一致。

3.3 X線攝影及超聲聯(lián)合診斷先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的意義本組X線檢查及超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用檢出率為100%,可能與樣本較少,本研究?jī)H限于影像資料有關(guān)。X線檢查“陰性”的5例中超聲檢出股骨頭與髖臼間出現(xiàn)較寬間隙2例,髖臼盞受壓變形1例,髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及髖關(guān)節(jié)韌帶松弛2例;7例經(jīng)超聲檢查無(wú)特異性表現(xiàn)者X線片顯示2例髖臼角加大,3例股骨頭骨骺出現(xiàn)晚于健側(cè),2例Andren-von Rosen線落于髂前上棘的前方。因此,B超髖關(guān)節(jié)檢查技術(shù)對(duì)小兒具有高度敏感性,沒(méi)有放射性損傷、允許重復(fù)操作,可結(jié)合使用實(shí)時(shí)超聲觀察髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性,易于被嬰幼兒家長(zhǎng)接受,作為一種篩查的方法,值得推廣。對(duì)于篩查出有陽(yáng)性體征的兒童及臨床疑似髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者建議進(jìn)一步做X線檢查。X線攝影及超聲檢查的聯(lián)合應(yīng)用使髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷大大提高。

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