陳學(xué)軍(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 荊州434000）

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyophy，HCM）是一種相對(duì)常見的具有遺傳性的心肌疾病，以心肌肥厚、心肌細(xì)胞排列紊亂、間質(zhì)纖維化以及左室功能異常為特征[1]，發(fā)病率約為0．2%，發(fā)病年齡多在20～40歲，病死率1%～2%[2]，約55%以上的HCM患者有家族史。該病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷主要依賴輔助檢查特別是超聲心動(dòng)圖和心電圖檢查。

1 HCM的分類

2003年，美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ACC）／歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC）發(fā)表了HCM的專家共識(shí)[3]，目前以超聲心動(dòng)圖為診斷依據(jù)。共識(shí)提出HCM的3種類型：①梗阻型，安靜時(shí)壓力階差＞30mmHg；②隱匿型梗阻，負(fù)荷運(yùn)動(dòng)后壓力階差＞30mmHg；③無(wú)梗阻型，安靜和負(fù)荷后壓力階差均＜30mmHg。根據(jù)梗阻在左室流出道的位置不同，通常可分為室間隔基底部梗阻、室間隔中部梗阻、心尖部梗阻，一般認(rèn)為前兩者需要醫(yī)療干預(yù)。

2 HCM的臨床表現(xiàn)

多數(shù)(50%以上）患者無(wú)明顯癥狀，主要癥狀為：①呼吸困難，多在勞累后出現(xiàn)，是由于左心室順應(yīng)性減低，舒張末期壓升高[4]，左房壓力升高致肺瘀血之故。②心悸，常由心律失常如房顫所致。③乏力、頭暈與暈厥，多由于心率增快時(shí)心室舒張期更為縮短，加重充盈不足，心排血量進(jìn)一步減低所致，有觀點(diǎn)認(rèn)為無(wú)法解釋的暈厥是HCM患者最難發(fā)現(xiàn)的一種臨床表現(xiàn)。④胸痛，是由于心肌肥厚需氧增加而冠狀動(dòng)脈供血相對(duì)不足所致。⑤猝死，多項(xiàng)研究顯示HCM患者主要有3種死因：室性心律失常致猝死，心力衰竭和卒中。HCM是青年人和運(yùn)動(dòng)員最常見的猝死原因，常先前無(wú)癥狀，年齡也較輕；猝死危險(xiǎn)因素包括：早年心源性猝死家族史，極度的左心室肥厚，反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，暈厥，運(yùn)動(dòng)血壓反應(yīng)異常(增加年輕人猝死的危險(xiǎn)）等。常見的體征為：①可有心臟輕度增大。②能聽到第四心音。③心尖部?？陕牭绞湛s期雜音，梗阻型患者可伴收縮期震顫。④流出道梗阻者可聽到胸骨左緣粗糙的噴射性收縮期雜音，可向主動(dòng)脈瓣和二尖瓣區(qū)放射，但不到頸部和腋下。凡增加心肌收縮力因素(如運(yùn)動(dòng)、Valsalva動(dòng)作、給洋地黃類、靜脈滴注異丙腎上腺素）使雜音增強(qiáng)，凡減弱心肌收縮力或增加心臟負(fù)荷的因素(如β受體阻滯劑，蹲坐）可使雜音減弱。約半數(shù)患者同時(shí)可聽到二尖瓣關(guān)閉不全的雜音。非梗阻型HCM的體征不明顯。

3 超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖(UCG）是HCM診斷的最常用、最主要且經(jīng)濟(jì)的方法，是確診的主要手段[5]。二維UCG可以直觀地判定心肌肥厚的部位和程度，典型的UCG改變多見于梗阻型病人：①室間隔明顯肥厚，厚度≥15mm，室間隔厚度／左室游離壁厚度＞1．3（正常約為0．95），肥厚心肌回聲呈 “毛玻璃影”或粗糙斑點(diǎn)狀。②二尖瓣前葉收縮期前移即SAM征陽(yáng)性。③左室流出道狹窄。④主動(dòng)脈瓣收縮中期呈部分性關(guān)閉。⑤彩色多普勒顯示左室流出道內(nèi)出現(xiàn)收縮期五彩鑲嵌的射流束。⑥左室流出道壓力階差超過(guò)30mmHg。左室心肌明顯肥厚≥30mm是HCM患者發(fā)生心源性猝死及埋藏式體內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD）放電的危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)引起重視，因心肌越肥厚，壓力階差越高，猝死的危險(xiǎn)性越大，若左室與流出道之間壓差＞30mmHg可作為HCM患者猝死、嚴(yán)重心衰、腦卒中的獨(dú)立預(yù)后因素。靜息時(shí)流出道壓力階差＞30mmHg總死亡危險(xiǎn)增加。左室心肌厚度在13～30mm之間，預(yù)后差異不明顯。但心室壁厚度不大，并不代表猝死風(fēng)險(xiǎn)小，如肌鈣蛋白Ⅰ基因突變，猝死風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。HCM很少累及右室，如右室壁＞5mm也應(yīng)診為肥厚。

通過(guò)超聲連續(xù)多普勒可以定量評(píng)價(jià)左室流出道壓力階差，以判斷是否存在梗阻。梗阻性肥厚型心肌病為高速充填狀射流頻譜，左室流出道狹窄越重，流速越快，頻譜形態(tài)呈逐漸上升型，收縮晚期流速達(dá)最高，呈 “匕首樣”。如果靜息時(shí)無(wú)明顯的流出道壓力階差，可應(yīng)用運(yùn)動(dòng)或亞硝酸異戊酯進(jìn)行負(fù)荷UCG，誘發(fā)動(dòng)力性壓力階差，以排除流出道梗阻。靜息狀態(tài)左室流出道無(wú)梗阻而誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的HCM患者歸類為潛在型梗阻，Maron等[6]發(fā)表的一項(xiàng)多中心研究表明，潛在型梗阻、靜息型梗阻和經(jīng)過(guò)負(fù)荷UCG試驗(yàn)仍無(wú)梗阻的HCM分別占23%、37%和40%，該研究改變了傳統(tǒng)上認(rèn)為梗阻性HCM只占HCM一小部分的看法，并認(rèn)為左室流出道梗阻是HCM病理生理改變的主要形式。國(guó)內(nèi)近年的研究顯示，潛在型梗阻在HCM所占的比例可能較上述更大[7]。因此，如果靜息UCG不能排除梗阻，負(fù)荷UCG應(yīng)該列為常規(guī)檢查。負(fù)荷方法包括踏車運(yùn)動(dòng)、Valsalva（瓦氏）動(dòng)作、早搏刺激法，吸入硝酸異戊酯、輸注異丙腎上腺素等。阜外心血管病醫(yī)院在激發(fā)試驗(yàn)方面進(jìn)行了初步探索，主要采用藥物激發(fā)試驗(yàn)(如輸注多巴酚丁胺）和運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)[7]，其中運(yùn)動(dòng)最符合人體生理變化，是目前推薦和提倡的方法；但有認(rèn)為輸注多巴酚丁胺可能出現(xiàn)假陽(yáng)性，一般不主張應(yīng)用[8]。心功能評(píng)價(jià)方面，雖然收縮功能受損在HCM患者表現(xiàn)并不突出，患者的左室射血分?jǐn)?shù)一般可維持在正常水平，但左室容積和搏出量均較正常人明顯減低，并且超聲心肌速度向量顯像技術(shù)也發(fā)現(xiàn)了局部心肌扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)改變，引起收縮功能異常[9]。

HCM患者早期就有心臟舒張功能減退，目前，測(cè)量左室舒張功能異常的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)很多，E／A是最常用的指標(biāo)之一[10]。評(píng)價(jià)心室舒張功能的參數(shù)包括二尖瓣口舒張期血流頻譜E波峰值、A波峰值、E／A比值，有研究顯示梗阻型A波峰值較非梗阻型高[11]，而且E／A比值均數(shù)也較非梗阻型為低，而E波無(wú)差異，提示梗阻型HCM心室舒張期順應(yīng)性更差，以致心室在快速舒張期充盈不足，更多的依賴心房收縮期對(duì)心室的充盈，出現(xiàn)高的A波。對(duì)于有基因突變的臨床前HCM患者，組織多普勒可以發(fā)現(xiàn)患者在出現(xiàn)心肌肥厚之前，舒張?jiān)缙谒俾瘦^正常人降低13%～20%，出現(xiàn)心肌肥厚以后，舒張?jiān)缙谒俾式档透黠@。

左房?jī)?nèi)徑除了反映HCM患者的舒張功能外，也是HCM患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素。有研究表明，二維超聲測(cè)定左房前后徑≥42mm是HCM患者心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，提示發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。HCM患者左心房?jī)?nèi)徑增大，這可能是由于患者左室僵硬度增加，順應(yīng)性降低，從而使心房收縮前左室充盈功能降低，左室舒張末壓增高，左房后負(fù)荷增加，左室舒張?jiān)缙诮?jīng)二尖瓣注入左室的血量減少，而使左室舒張晚期左房容量增加；梗阻型HCM比非梗阻型左房增大更明顯[11，13]，這是由于梗阻型HCM患者左室流出道梗阻，左房后負(fù)荷和容量負(fù)荷增加更明顯。絕大多數(shù)HCM患者可由UCG確診，但UCG因超聲窗的限制，對(duì)某些病變局限、程度較輕或少見的類型HCM難以準(zhǔn)確判斷，對(duì)于一些高度懷疑但超聲無(wú)法確診的患者以及非梗阻型HCM，心臟磁共振是敏感可靠的無(wú)創(chuàng)檢查方法[14]。

4 心電圖

心電圖對(duì)HCM的篩查及預(yù)后判斷有一定價(jià)值。絕大多數(shù)患者存在心電圖變化。在對(duì)部分家族性HCM患者的篩查中發(fā)現(xiàn)，UCG尚無(wú)左心室肥厚表現(xiàn)時(shí)即可有心電圖異常。這可能與患者的心肌排列紊亂有關(guān)，因此，心電圖可為臨床篩查提供重要的診斷線索。心電圖異常用于HCM診斷特異性不強(qiáng)但敏感性較高，僅有8%～15% 的患者心電圖完全正常。最常見的異常是ST-T改變，有報(bào)道稱占92．0～95．2%，ST段多呈水平型壓低(可能由HCM冠狀動(dòng)脈供血相對(duì)不足所致）；同導(dǎo)聯(lián)的T波可以直立、倒置或雙向，但以對(duì)稱倒置的T波最為常見約占70%，部分呈 “冠狀T波”，多出現(xiàn)在Ⅰ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)，倒置深度多＜1mV，在呈qs、qr或W型的導(dǎo)聯(lián)上T波常直立，Q波和T波方向分離是其特點(diǎn)。充分認(rèn)識(shí)單純T波變化對(duì)提高HCM的診斷水平非常有益。心尖肥厚型心肌病主要心電圖特征為：左室高電壓；ST段壓低，以V3～V4最顯著；心前導(dǎo)聯(lián)(V3～V5為主）巨大倒置的T波≥0．5～1．0mV，TV4≥TV5≥TV3；同時(shí)伴有R波振幅增高呈RV4≥RV5≥RV3。臨床上當(dāng)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)深尖倒置T波TV4≥TV5伴ST段顯著壓低，R波振幅增高，RV4≥RV5應(yīng)該高度考慮心尖肥厚型心肌病。左室高電壓也是HCM的常見心電圖表現(xiàn)，通常RV5＞2．7mV，RV5＋SV1≥3．5mV，一般R波增高的分布范圍與巨大倒置的T波分布范圍基本一致。

大約20%～50% 的HCM可見明顯的Q波，異常Q波最多見于I、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)，也可出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)，往往不寬(時(shí)限常＜0．03～0．04S），狀如柳葉，少數(shù)有切跡或粗鈍，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立，很少有ST段抬高，僅個(gè)別有ST段抬高者則抬高振幅長(zhǎng)期穩(wěn)定，缺乏心肌梗死特有的動(dòng)態(tài)改變，這一點(diǎn)可與心肌梗死相鑒別。HCM病理性Q波產(chǎn)生機(jī)制有：①電生理及心電向量研究表明Q波是由于室間隔部位激動(dòng)異常所致，手術(shù)切除室間隔肥厚處Q波即消失[14]，②由室間隔增厚引起的自左向右的心室初始除極向量增大所致[15]。有病理性Q波和(或）有左室流出道梗阻的HCM患者有發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)，對(duì)其生存率的影響尚不明確。

Holter顯示，成年患者中，10%～35%有穩(wěn)定性房顫，另30%～35%有陣發(fā)性房顫或室上速。約有25%的成年梗阻型患者有非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，該心律失常是心臟性猝死的一項(xiàng)較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，陰性預(yù)測(cè)精確度很高(97%）。此外，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速并不常見。研究發(fā)現(xiàn)HCM患者猝死前的持續(xù)心電監(jiān)測(cè)往往有多形性室速及室顫的記錄；因此，HCM患者均應(yīng)該有動(dòng)態(tài)心電圖記錄，為治療和預(yù)防猝死提供證據(jù)。隨左室肥厚程度的增加非持續(xù)性室速發(fā)生增多，在室壁厚度≥30mm的患者中發(fā)生率超過(guò)50% 。有半數(shù)HCM患者可出現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)速與心房組織病變，致細(xì)胞電生理特性發(fā)生改變[16-17]。

在HCM癥狀出現(xiàn)甚至組織學(xué)改變之前加以干預(yù)，例如給與逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的藥物，靶向治療基因突變，將會(huì)明顯改善預(yù)后。針對(duì)其遺傳性疾病的特點(diǎn)，可采取組織多普勒的篩查HCM患者直系親屬，但一些患者的突變?cè)趩我换蛏?，心電圖改變常發(fā)生在超聲圖像改變之前，因此如果對(duì)于HCM患者親屬，發(fā)現(xiàn)不能解釋的心電圖改變則意味著可能攜帶病變基因或處于亞臨床狀態(tài)[18-19]。

5 借助超聲心動(dòng)圖與心電圖，HCM可以與多種疾病相鑒別

①高血壓性心臟病。年齡偏大，多有高血壓病史；UCG示室壁肥厚多為向心性對(duì)稱性，也有少部分(2．3%）呈輕度非對(duì)稱性[20]，但97．7%的患者室間隔與左室后壁厚度之比＜1．5；增厚的心肌內(nèi)部回聲較均勻，沒(méi)有左室流出道狹窄，無(wú)二尖瓣前葉收縮期前移[20]。②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。常無(wú)前文所述之特征性雜音，異常Q波多增寬＞0．04s；UCG示室壁階段性運(yùn)動(dòng)異常是心肌缺血出現(xiàn)最早的特征性表現(xiàn)；急性心肌梗死時(shí)，梗死節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)減弱、無(wú)運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)[21]；室間隔不增厚；冠脈造影或多排螺旋CT等特定檢查有助于確診。③風(fēng)濕性心臟病。約半數(shù)有風(fēng)濕熱病史，雜音多為全收縮期；UCG一般不顯示室間隔增厚，而可清楚顯示瓣膜的增厚、鈣化、攣縮等征象；血管收縮藥或下蹲等使雜音加強(qiáng)。

綜上所述，HCM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，大多數(shù)患者存在心電圖異常，心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)HCM診斷有重要價(jià)值[22]，UCG對(duì)HCM的診斷和鑒別診斷有不可替代的作用。

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