代凌云，趙春虎裴戌峰，梅祖鈞

（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院急救中心，湖北荊州434020）

臀部刀刺傷在刀傷中比較常見，我科每年收治該類病人近百名，但由此而導(dǎo)致剖腹手術(shù)者較少。我科從2006年6月至2011年5月，共收治因臀部刀刺傷而最后行剖腹手術(shù)治療的患者10例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

本組均為男性，年齡16～45歲。臀部創(chuàng)口2～4cm，其中左側(cè)臀部刺傷7例，右側(cè)臀部刺傷3例。合并有四肢其它部位刺傷6例，合并胸部刺傷2例，合并顱腦損傷2例。入院時(shí)伴失血性休克5例。探查為腹膜外直腸破裂3例，腹膜內(nèi)直腸、乙狀結(jié)腸破裂4例，骶前靜脈叢血管破裂1例，臀肌內(nèi)血管出血致后腹膜巨大血腫并滲入腹腔2例。

1．2 診斷

本組有5例清創(chuàng)前即經(jīng)腹穿及創(chuàng)口、肛門指檢確診，2例清創(chuàng)后因傷口感染并伴糞瘺而行剖腹手術(shù)，1例因清創(chuàng)后5d并發(fā)感染性休克、腹膜炎行剖腹探查發(fā)現(xiàn)。1例因清創(chuàng)后進(jìn)行性休克而腹穿發(fā)現(xiàn)，1例因貧血及腹脹行B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液而剖腹探查確診。

1．3 治療及轉(zhuǎn)歸

對(duì)需急診剖腹探查者，術(shù)前均予臀部創(chuàng)口碘紡或凡士林紗條壓迫止血。術(shù)中行腸修補(bǔ)并近端結(jié)腸造瘺4例，單純腸修補(bǔ)1例，行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎1例，骶前紗布?jí)浩戎寡?例。本組除1例因嚴(yán)重失血性休克，術(shù)后DIC死亡外，其余均治愈。

2 討 論

臀部肌肉豐富，內(nèi)有骶髂骨保護(hù)，銳器刺入腹腔的機(jī)會(huì)較小。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)醫(yī)生處理局部傷口出血不多，且生命體征穩(wěn)定的病人時(shí)，往往容易忽視合并直腸或腹腔內(nèi)臟器的損傷。但通過復(fù)習(xí)臀部局部解剖后，我們可以了解到，當(dāng)傷口靠近會(huì)陰部時(shí)銳器可直接損傷直腸下段。而且在臀部內(nèi)下區(qū)域，坐骨大、小孔處，由于缺乏骨性保護(hù)，從此刺入時(shí)傷造成腹腔內(nèi)損傷的機(jī)會(huì)明顯增大。因此，我們首先要提高對(duì)臀部刀傷的認(rèn)識(shí)。①接診后在最短時(shí)間內(nèi)了解患者全身情況，對(duì)失血性休克的病人，在排除其它損傷所致大出血后，應(yīng)首先考慮有無腹腔內(nèi)出血的可能。②仔細(xì)體檢，觀察有無腹肌緊張及壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。腹腔穿刺或腹腔灌洗簡單易行，并可重復(fù)進(jìn)行，陽性可提示合并有腹腔內(nèi)損傷。③注意傷道的探查，直腸腹膜外損傷貫通盆底腹膜并發(fā)腹內(nèi)臟器損傷的診斷有時(shí)并不容易。應(yīng)在局部麻醉后戴上手套用手指試探傷道方向和深度。肛門指診是必要檢查，發(fā)現(xiàn)指套血染并合并下腹部腹膜炎或腹腔穿刺為血性液體應(yīng)立即手術(shù)探查。指診見血跡而仍不能確定有無直腸破損時(shí)，建議予直腸鏡檢。④對(duì)已行局部清創(chuàng)術(shù)后的患者，仍需嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征的變化。必要時(shí)行腹部B超檢查以排除有無腹腔積血或積液。

在發(fā)現(xiàn)直腸或腹腔內(nèi)損傷后，應(yīng)立即行剖腹探查。創(chuàng)口內(nèi)有活動(dòng)性出血時(shí)，先予碘仿或凡士林紗條填塞傷口至腹腔內(nèi)以控制臀肌內(nèi)出血，以免手術(shù)時(shí)不斷流入腹腔而影響探查。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的腹膜后血腫，其常因大血管破裂所致，且動(dòng)脈壓力高，血管破口愈合機(jī)會(huì)少，切開血腫探查前應(yīng)做好一切應(yīng)急措施，盲目切開必然導(dǎo)致術(shù)中大出血而產(chǎn)生危險(xiǎn)。

對(duì)于僅發(fā)生腹膜外直腸損傷的患者，創(chuàng)口不予縫合。橡皮片引流后，直接剖腹行乙狀結(jié)腸造瘺。對(duì)于腹膜內(nèi)結(jié)腸損傷時(shí)，以往觀點(diǎn)認(rèn)為由于其腸壁薄、血供差、含菌豐富，損傷后一般作損傷處修補(bǔ)，近端造瘺，或修補(bǔ)后外置術(shù)。但近年隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，一期修補(bǔ)成為可能，但仍應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：①無休克及腹腔內(nèi)外其它臟器損傷等嚴(yán)重的合并傷。②從受傷到手術(shù)不到6h。③腸內(nèi)糞便小，腹腔污染輕。④右側(cè)結(jié)腸損傷者，在其它條件適宜時(shí)。⑤傷口不超過2cm的左半結(jié)腸確保無腹內(nèi)其它臟器損傷漏診者[1]。只要符合上述條件，結(jié)腸一期修補(bǔ)值得提倡。

對(duì)于骶前靜脈叢損傷的患者，處理頗為困難。由于骶前靜脈與脊椎靜脈叢相通，在骶前密集成叢，又無靜脈瓣，損傷后出血量大。且骶前靜脈附著在骶骨膜上，周圍缺乏疏松組織，無法鉗夾、電凝止血，即便結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，出血也不能完全達(dá)到目的[2]。本組1例在阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈并使用骨蠟、電凝、縫扎都不能奏效后，取大塊紗布、碘仿紗條填塞壓迫，后出血減少。有報(bào)道在髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷后，縫扎臀下動(dòng)靜脈，找到骶前血管損傷處，用手指壓迫出血處并咬除周圍部分骶骨，保留骨膜及骶前筋膜，在其上縫扎血管；還可采用大的不銹鋼醫(yī)用圖釘進(jìn)行止血。

術(shù)中腹腔污染者，陶氏腔常規(guī)放置引流，創(chuàng)口填塞止血者于術(shù)后第五天逐漸拔除創(chuàng)口紗條，對(duì)于遺留空腔較大的，可放入橡皮引流管，感染的創(chuàng)口予雙氧水沖洗，待竇道形成后再逐行拔除。

[1]馮天峰，林玲莉．43例結(jié)腸損傷的臨床分析 [J]．浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（6）：772-773．

[2]秦章祿 ．臀部刀刺傷致急腹癥一例報(bào)道 [J]．腹部外科，2001（5）：54．