夏 安,郭 娟,劉昌茂黃 慧,代海濤,鄭 江 (長江大學臨床醫(yī)學院荊州市第一人民醫(yī)院泌尿外科,湖北荊州434000)

腎臟鑄型結石、多發(fā)結石等復雜性腎結石采用體外沖擊波碎石 (extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療效果有限,而開放手術對腎臟損害較大,并發(fā)癥較多。傳統(tǒng)經皮腎鏡 (percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療此類結石較好的選擇。PCNL作為復雜腎結石首選的治療方法已經廣泛應用于臨床。但是,由于患者自身原因 (既往有腎臟開放手術史)、結石形狀分布的復雜性和腔鏡觀察角度的局限性,相當一部分患者不可避免地因為手術后的結石殘留,需要二期、甚至多次手術才能取凈結石。國內大多數醫(yī)院均采用俯臥位進行手術,在擺動體位及手術過程中不便觀察患者生命體征,并有氣道誤吸等不便搶救的風險。對此國內有學者開始探討仰臥位進行經皮腎鏡術,并已取得了良好效果。我科2009年12月至2010年10月采用仰臥位配合外徑24F的經皮腎鏡外鞘治療腎結石20例,效果滿意,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

患者20例,男13例,女性7例。年齡34～55歲,平均46.4歲。其中單側結石17例,雙側結石3例。均經過B超、IVP、CT三維成像或CTU明確診斷。腹部X線平片測量結石大小2.0cm×2.8cm～4.5cm×7.5cm。并發(fā)輸尿管上段結石2例,2例有患腎手術史,6例曾接受過1～5次ESWL治療。對側腎功能完全喪失者1例,腎功能不全者 (血肌酐305±93μ mol/L)5例。并發(fā)高血壓病3例,糖尿病6例,伴泌尿系感染3例。中段尿培養(yǎng)陽性3例,均為大腸埃希菌。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 ASPEN彩超儀,3.5MHz扇掃探頭 (美國ACUSON公司),C臂透視機 (美國GE公司),18G穿刺針,筋膜擴張器 (F6-F30)(美國COOK公司),斑馬導絲 (美國Boston公司),F18硬性腎鏡 (德國stozr公司),液壓灌注泵,鈥激光 (以色列科伊人公司),WOLF硬性取石鉗,stozr攝像監(jiān)視系統(tǒng),國產OPILIK斑馬導絲。

1.2.2 術前準備 常規(guī)腎臟手術術前檢查,尿路感染者先行敏感抗生素控制感染。感染無法控制者及血肌酐＞400mmol/L者先行經皮腎造瘺術以控制感染、改善腎功能。行腹部平片靜脈腎盂造影、B超檢查了解結石大小、形狀、數目部位,輸尿管是否通暢、分腎功能情況、患腎有否積水、腎皮質的厚度。常規(guī)作CT掃描,根據結石的情況擬定穿刺線路。

1.2.3 手術方法 均采用氣管插管全麻。取截石位,先行輸尿管鏡檢至腎盂,將斑馬導絲置入腎盂,引導F6輸尿管支架管,連接注射器備用。取仰臥位30°,腰部墊高,超聲引導下,取18G的PCNL穿刺針,直接穿刺目標腎盞,嚴格遵循經目標腎盞進入腎盂的原則[1],證實穿刺成功后,置入OPILIK導絲,采用筋膜擴張器逐級擴張穿刺通道達24F,鏡鞘內常規(guī)留置斑馬導絲作為安全導絲。腎臟積水不明顯時,經輸尿管導管持續(xù)注入生理鹽水,造成人工腎積水后再行穿刺、擴張操作。

插入硬性腎鏡,找到結石后,行鈥激光碎石術。當破碎結石可通過腎鏡外鞘內腔時,通過灌注水流將碎石片沖出,沖出困難的結石用取石鉗取出。結石體積大時,先行部分碎石,待碎石片沖出后再重復上述操作,以避免大量碎石片聚集在手術視野,影響操作。手術結束前用B超觀察是否有殘余結石,并在B超引導下尋找殘余結石。取石結束后,輸尿管內順行留置雙J管,腎盂內置F22硅膠引流管,固定后結束手術。

2 結 果

手術時間1.5～2.5h,術中有少量出血采用加壓止血后停止,僅有1例因出血量較大中止手術,改2期手術順利碎石成功。術后復查KUB片2例有殘余結石,配合ESWL處理均順利排出。

3 討 論

復雜性腎鑄型結石治療相對復雜,臨床上以ESWL、開放手術及PCNL術等治療為主。ESWL對硬度大、彈性大的結石治療效果不佳,即使碎石效果良好,也需要多次碎石及一個較長的排石過程,而短期內多次、反復的碎石對腎功能可造成不可逆的損害。傳統(tǒng)的開放手術需切開腎實質,對機體、腎臟損傷大,并發(fā)癥亦相對較多。

目前,微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石常用的手術體位是俯臥位,過去對側臥體位和仰臥體位則使用和研究很少,主要是用于特別肥胖、虛弱或有脊柱后凸的患者[2-4]。但近來有學者報道了184例患者采用仰臥位進行微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石,獲得了很好的經驗[5]。早期俯臥位的手術體位設計主要是出于要使用C臂X光機進行結石的穿刺定位,采用俯臥位時比較方便。但是采用俯臥位手術時有幾個缺點:①體位比較難擺,常需要全麻,如不采用全麻呼吸較難監(jiān)測,在基層醫(yī)院不容易推廣,病人面部較易受壓。由于身體的重力壓迫及腹部墊高,術中可導致循環(huán)障礙或呼吸困難,尤其是肥胖及心肺功能不全的患者,術中存在體位不適,無法耐受較長時間手術;②硬膜外麻醉后長時間俯臥亦可使麻醉平面上升引起呼吸抑制,且術中需改用全身麻醉時會給麻醉醫(yī)師帶來不便,出現意外時不利于搶救;③俯臥位時需墊軟枕,腹部受壓使結腸向側后方移位,增加穿刺時損傷結腸機會。穿刺針與患者體表呈現45°～50°夾角,經后腎盞穿刺進入腎盂,如果取患側墊高30°俯斜位則后腎盞與X線檢查臺約呈80°夾角,此時穿刺針幾乎與臺面垂直,不利于結石沖出[6]。另外,脊椎前凸明顯時不宜采用俯臥位。

采用側仰臥位進行微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石,患者體位舒適,無需術前特殊訓練,有如下優(yōu)點:①體位容易擺放,患者面部和胸腹部沒有受壓的風險,患者對這種體位依從性也比較高。特別是合并心肺疾病和高齡患者也容易適應這種體位。②側仰臥位時借助腰橋的張力和頭低、腳低位可以使髂嵴與肋下間隙拉開,腎臟的解剖位置相對下移,腎臟、輸尿管與皮膚的位置更淺,更有利于穿刺點的選擇和輸尿管鏡進入輸尿管上段碎石取石,提高取石成功率。③側臥位時穿刺針及工作通道與手術臺夾角為0°或負值,工作通道在水平線或水平線以下,結石碎片更易沖出。④如遇手術中大出血等需要緊急進行開放手術處理時,不需要再變換體位,為手術搶救贏得了時間。⑤呼吸比較容易觀察,可以不需要全麻,在基層醫(yī)院較容易開展和推廣,且費用也更經濟。⑥側仰臥位患側腰部墊高30°,結腸向前內側移位,大大減少了結腸損傷的可能性,如出現意外時有利于搶救。

初步手術經驗表明側臥位是泌尿外科醫(yī)生最熟悉的手術體位,也是一種非常理想的微創(chuàng)經皮腎鏡治療輸尿管上段結石的手術體位。側臥位對患者比較舒適,對外科醫(yī)生的術中操作和麻醉師的術中觀察都比較方便,值得臨床推廣應用。

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