張先軍 (公安縣人民醫(yī)院骨科,湖北公安434300)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占髖部骨折的50%,多見(jiàn)于老年人,不穩(wěn)定型骨折的比率較高。隨著社會(huì)的老齡化,其發(fā)生率顯上升趨勢(shì)。動(dòng)力髖螺釘 (DHS)通過(guò)控制性加壓使骨折獲得穩(wěn)定,能良好的維持頸干角,治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折有一定優(yōu)勢(shì)[1],結(jié)合防旋釘,能彌補(bǔ)DHS的不足。我科于2002年3月至2010年3月采用DHS結(jié)合防旋釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折56例,療效滿意?，F(xiàn)回顧性總結(jié)并與單純DHS固定的隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

DHS組 (單純DHS固定)42例患者,年齡28～85歲,平均54.2歲,均為跌傷,受傷至手術(shù)時(shí)間2～18d,平均6.4d。合并糖尿病及原發(fā)性高血壓、心臟病等21例。聯(lián)合組 (DHS聯(lián)合防旋釘)56例患者,年齡26～84歲,平均52.6歲,均為跌傷;受傷至手術(shù)時(shí)間2～17d,平均6.2d。合并糖尿病、心臟病、高血壓等共20例。所有患者均為閉合性骨折。兩組患者年齡、性別、改良EVANS分型等基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,緩解疼痛癥狀,手術(shù)均在傷后2～18d內(nèi)進(jìn)行,平均6.3d,患者于連硬外麻醉或全身麻醉下,仰臥于骨科牽引床上牽引復(fù)位。C型臂X光機(jī)透視位置滿意后,做常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)切口,充分顯露后,以135°定位器定位,保持前傾角約10°,穿入導(dǎo)針至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm,C型臂X光機(jī)透視位置良好,測(cè)量選擇與其匹配的DHS主釘,鉆孔后置入主釘、釘尾接套筒鋼板,擰入加壓螺釘。對(duì)聯(lián)合組于近端擰入一根7.0mm空心螺釘或6.5mm松質(zhì)骨螺釘,輔助固定以防旋[2]。

1.2.2 手術(shù)期處理 合并內(nèi)科疾病患者均在治療穩(wěn)定后方行手術(shù),所有患者術(shù)前半小時(shí)開(kāi)始使用抗生素,至術(shù)后7～10d,老年患者 (＞65歲)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓 (DOT)。鼓勵(lì)患者麻醉過(guò)后即開(kāi)始堅(jiān)持股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,術(shù)后第2～3d開(kāi)始被動(dòng)和主動(dòng)伸展髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后3～5d下床扶雙拐或助力器患肢適量部分負(fù)重活動(dòng)。囑患者定期門診拍片復(fù)查,術(shù)后X線示有骨痂形成者逐漸增加患肢活動(dòng)量及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,如X線中顯示骨折基本愈合后,可以逐漸棄拐或去除助行器完全負(fù)重行走,但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié) 果

兩組患者住院期間均無(wú)死亡病例。98例患者術(shù)后均獲得隨訪時(shí)間8～96個(gè)月,平均54.2個(gè)月。DHS組:骨折平均愈合時(shí)間4.2個(gè)月 (3.2～4.8個(gè)月),完全負(fù)重時(shí)間為6.3個(gè)月 (3.8～6.8個(gè)月)。1例術(shù)后8d發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、切割股骨頭而改行全髖關(guān)節(jié)置換治療;4例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形;1例發(fā)生下肢深靜脈血栓形成,經(jīng)內(nèi)科相應(yīng)治療后痊愈;9例患者出現(xiàn)輕度髖關(guān)節(jié)疼痛,按Harris評(píng)分評(píng)定療效:優(yōu)18例、良12例、可5例、差1例、優(yōu)良率83.3%。聯(lián)合組:骨折平均愈合時(shí)間為3.0個(gè)月(2.7～3.4個(gè)月),完全負(fù)重時(shí)間為4.6個(gè)月 (3.5～5.6個(gè)月)。2例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形,無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、切割股骨頭等并發(fā)癥發(fā)生,2例患者出現(xiàn)輕度髖關(guān)節(jié)疼痛,1例患者術(shù)后10個(gè)月死于心肌梗死,末次隨訪骨折愈合。按Harris評(píng)分評(píng)定療效:優(yōu)27例、良25例、可4例、優(yōu)良率92.9%。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、負(fù)重時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),而在X線愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討 論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法及選擇

目前關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療主要以內(nèi)固定治療為主,近年來(lái)雖有高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用人工關(guān)節(jié)置換治療的報(bào)道,但尚未成為主流。內(nèi)固定系統(tǒng)分兩大類,即髖外固定系統(tǒng)和髖內(nèi)固定系統(tǒng)。髖外固定系統(tǒng)主要有DHS、角鋼板及Meodoff釘。DHS在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較普通,技術(shù)也較為成熟,DHS兼具有靜刀和動(dòng)刀加壓作用,可保持股骨良好的頸干角,允許患者早期部分或完全負(fù)重,且操作簡(jiǎn)便,DHS一直是固定轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”,所有新的治療方法必須與它進(jìn)行比較。但DHS缺點(diǎn)在于防旋能力較弱,我們通過(guò)加一枚7.0mm空心螺釘或6.5mm松質(zhì)骨螺釘以防旋轉(zhuǎn),明顯增強(qiáng)了DHS的固定效果。

髖內(nèi)固定系統(tǒng)即Gamma釘、PFN以及近年出現(xiàn)的抗旋PFN,均屬于髓腔中心性固定,通過(guò)膨脹擠壓使負(fù)荷傳導(dǎo)至股骨的內(nèi)外側(cè),抗彎和抗剪切力強(qiáng),提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性。但在大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折或股骨頸移位明顯的骨折中,插入主釘及防旋釘比較困難。

部分學(xué)者認(rèn)為髖內(nèi)固定系統(tǒng)與髖外固定系統(tǒng)比較,有出血量少,手術(shù)時(shí)間短,愈合時(shí)間短,可早期負(fù)重及術(shù)后患肢畸性發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。但大量臨床研究及循證醫(yī)學(xué)分析證實(shí),髖內(nèi)固定的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,如主釘摘入困難,股骨近端再發(fā)骨折,螺釘切割等,而在手術(shù)時(shí)間、螺釘切割、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,髖內(nèi)固定較髖外固定并無(wú)明顯的優(yōu)勢(shì)。

3.2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失效原因分析

一般認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失效與骨折復(fù)位不良和頭釘位置欠佳有關(guān)。另外一個(gè)重要原因是一期手術(shù)時(shí)對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞嚴(yán)重,導(dǎo)致骨折不愈合,最終發(fā)生內(nèi)固定失效[3]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后患者可以早期下床活動(dòng),患肢可以部分負(fù)重,這樣不會(huì)增加內(nèi)固定的失效,這在生物力學(xué)的研究和臨床研究中都已得到證實(shí)。

3.3 輔以防旋螺釘?shù)谋匾?/h3>

動(dòng)力髖螺釘是Ao/ASIF組織專門為股骨轉(zhuǎn)子間骨折而設(shè)計(jì)的一種內(nèi)固定物,其設(shè)計(jì)符合股骨上段生物力學(xué)的特點(diǎn),且具有加壓和滑動(dòng)的雙重功能,套筒的鋼板牢固結(jié)合同時(shí)具有支撐作用,有效防止髖內(nèi)翻。DHS內(nèi)固定目前已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想手術(shù)方法[4],但值得注意的是DHS抗旋轉(zhuǎn)能力較差,骨折術(shù)中、術(shù)后均可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)造成骨折復(fù)位后再移位,加之老年患者多伴有骨質(zhì)疏松,容易產(chǎn)生螺釘松動(dòng),鋼板撥出。

作者在應(yīng)用DHS的基礎(chǔ)上,增加一枚7.0mm空心螺釘或6.5mm松質(zhì)骨螺釘,螺釘固定具有2個(gè)把持點(diǎn),彌補(bǔ)了單枚螺釘容易旋轉(zhuǎn)的缺點(diǎn),并能在以后的固定中提供持續(xù)的抗旋轉(zhuǎn)作用,克服單用DHS抗旋轉(zhuǎn)性差的缺點(diǎn)。

3.4 手術(shù)操作中的技術(shù)要點(diǎn)

1)注意股骨近端后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)位與重建,股骨近端后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不完全、穩(wěn)定性差,易出現(xiàn)髖內(nèi)翻。

2)注意髖螺釘?shù)陌卜盼恢?。髖螺釘?shù)奈恢门c內(nèi)固定失敗有直接的關(guān)系,目前認(rèn)為髖螺釘在股骨頸內(nèi)的理想位置是:X線片上位于頭頸中至下三分之一,側(cè)位位于股骨頸中央、深度位于股骨頭軟骨下1cm[5]。

3)滑動(dòng)螺絲釘系統(tǒng)最常見(jiàn)的問(wèn)題是螺絲釘切割股骨頭,避免螺絲釘切割股骨頭的關(guān)鍵是減少TAD(尖頂距):即在正側(cè)位X線片上,分別測(cè)量自股骨頭頂點(diǎn)到拉刀螺釘尖端之間的距離,矯正放大率后,兩數(shù)值之和。當(dāng)TAD＜25mm時(shí)拉力螺釘切割股骨頭的危險(xiǎn)將大大減少。

[1]王鋼,陳凱寧,陳濱,等.動(dòng)力髖螺釘在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(8):701-705.

[2]戴兵,孟祥德,駱洪濤,等.三種手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(7):688-690.

[3]孫林,毛玉江,吳新寶,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失效的再次內(nèi)固定[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(12):1108-1111.

[4]邱貴興,戴克戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:312-318.

[5]T erry C,James H.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:2535-2556.