陳 健,劉 杰 (石首市人民醫(yī)院骨科,湖北石首434400)

肱骨髁間骨折是一種復(fù)雜難治的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多由直接暴力造成,以伴有關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折為主,在基層醫(yī)院治療困難,術(shù)后關(guān)節(jié)功能受限甚至致殘。近年來(lái)我院采用鎖定鋼板治療成人肱骨髁間骨折,配合早期功能鍛煉,療效顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本組18例患者,男11例,女7例。年齡35～55歲。其中車(chē)禍傷16例,跌傷2例;左側(cè)6例,右側(cè)12例;合并尺神經(jīng)損傷l例;均為閉合性骨折。按AO分型,C211例,C37例。

1.2 方法

本組患者15例采用臂叢麻醉,3例因患者要求采用全身麻醉,術(shù)中取仰臥位。12例行外側(cè)入路,6例行肱三頭肌舌形瓣入路 (常規(guī)游離并保護(hù)尺神經(jīng))。患者骨折暴露后,首先固定穩(wěn)定骨折塊將關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,先用克氏針和螺絲釘先行暫時(shí)固定 (注意釘頭不要穿出軟骨面),將髁間骨折復(fù)位成髁上骨折,然后取相宜鎖定鋼板分別放在外側(cè)或者后側(cè),鎖釘固定,檢查骨折端固定牢固后沖洗、止血、縫合創(chuàng)口。

常規(guī)術(shù)后患肢三角巾懸吊固定并抬高,術(shù)后第1天開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)肘以下遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)以及肌肉靜態(tài)收縮功能鍛煉,3日后主動(dòng)輕度活動(dòng)肘關(guān)節(jié),以后視疼痛情況逐步加大肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng),輔以適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)。

2 結(jié) 果

全部患者獲隨訪(fǎng)12～24個(gè)月,平均15月。切口全部甲級(jí)愈合,骨折全部愈合,無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng),無(wú)神經(jīng)損傷癥狀 (其中1例術(shù)前并發(fā)尺神經(jīng)損傷術(shù)后3月恢復(fù)),無(wú)骨化性肌炎。術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能按HSS(美國(guó)特種外科醫(yī)院)標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定:優(yōu)11例,良5例,一般2例,差0例,優(yōu)良率達(dá)88.8%。

3 討 論

3.1 手術(shù)入路的選擇

手術(shù)入路的選擇與骨折類(lèi)型密切相關(guān),因此術(shù)前確診、對(duì)骨折塊立體關(guān)系的了解猶為重要。我科結(jié)合CT三維成像重建肘關(guān)節(jié),做到全方位探視骨折塊斷端位置關(guān)系,為手術(shù)切口的模擬設(shè)計(jì)、術(shù)式及內(nèi)固定物的選擇提供了重要的決策資料。肱骨髁間骨折手術(shù)方法較多,我科主要采用2種入路:①傳統(tǒng)的肘后肱三頭肌造瓣入路。②外側(cè)入路 (具體依據(jù)關(guān)節(jié)面損傷的程度而定)。傳統(tǒng)的經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣入路其優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)切開(kāi)軟組織進(jìn)行顯露,可避免直接損傷關(guān)節(jié)面軟骨[2];缺點(diǎn)主要有因切斷肱三頭肌造成斷面滲血、腫脹和纖維化,愈合后肱三頭肌與肱骨遠(yuǎn)端及周?chē)M織發(fā)生廣泛粘連和攣縮,影響肘關(guān)節(jié)伸肘活動(dòng)[3]。外側(cè)入路切口創(chuàng)傷小,暴露比較充分,配合一體化理念的鎖定鋼板可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定,尤其對(duì)于嚴(yán)重粉碎者,骨折塊局部血循破壞小,符合AO原則,極大減少骨折不愈合的發(fā)生。

近幾年來(lái)不少學(xué)者主張采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路,但其人為地造成新的骨折,不易被患者及家屬所接受,其又造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,增加了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[4];同時(shí)截骨處不愈合及內(nèi)固定松動(dòng)的情況等增加了醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3.2 內(nèi)固定的選擇

針對(duì)肱骨髁間骨折,目前臨床有多種手術(shù)方式,無(wú)論何種方法,肘關(guān)節(jié)手術(shù)均需達(dá)到以下復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[6]:①恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)的完整性和關(guān)節(jié)面的平整。②恢復(fù)鷹嘴窩、冠狀窩及橈骨窩的解剖形態(tài);③恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的前傾角。因此選擇合適的內(nèi)固定尤其重要。我科采用鎖定鋼板,優(yōu)點(diǎn)有:①鋼板設(shè)計(jì)符合肱骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài),無(wú)須完美塑形。②操作簡(jiǎn)便,鎖定鋼板固定于肱骨遠(yuǎn)端,術(shù)中不需作廣泛的軟組織剝離,既便于操作又利于骨折愈合,其鋼板的一體化設(shè)計(jì)使手術(shù)操作變得簡(jiǎn)便。③內(nèi)固定與外固定支架理論的完美結(jié)合使鎖定鋼板有良好的把持力及角穩(wěn)定功能,固定牢靠,可以滿(mǎn)足術(shù)后早期功能鍛煉的需要,能有效防止肘關(guān)節(jié)僵硬。

3.3 手術(shù)體會(huì)

術(shù)前肘關(guān)節(jié)X片與CT三維的有機(jī)結(jié)合,真實(shí)展現(xiàn)關(guān)節(jié)面骨折的位置關(guān)系,可直接指導(dǎo)手術(shù)的實(shí)施,不同的手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn),無(wú)論何種類(lèi)型骨折,均應(yīng)遵循AO原則,盡可能減少軟組織的剝離,保護(hù)骨折塊的血循。

由于滑車(chē)及鷹嘴的正常對(duì)合關(guān)系可提供肘關(guān)節(jié)50%的穩(wěn)定性,重建滑車(chē)及肱骨小頭,特別是恢復(fù)滑車(chē)寬度是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)[7]。術(shù)中先將肱骨髁間骨折復(fù)位,臨時(shí)用克氏針或螺釘于冠狀位作固定,變髁間骨折為髁上骨折,待鋼板固定后即可拔除克氏針或螺釘,其操作可達(dá)到最佳的效果,能使手術(shù)流程更科學(xué)化、程式化、簡(jiǎn)單化。

3.4 早期功能鍛煉

肱骨髁間骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,骨折以及手術(shù)后的血腫機(jī)化、關(guān)節(jié)周?chē)M織的粘連均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限,早期功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。對(duì)于肱三頭肌舌形瓣入路患者常規(guī)采用石膏托外固定于功能位3～4周,在固定期間指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉的靜態(tài)收縮訓(xùn)練,以利于消腫和減輕粘連。

根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度以及復(fù)位內(nèi)固定的情況,主張患者以主動(dòng)鍛煉為主,輔以被動(dòng)鍛煉,依循序漸進(jìn)的原則,逐步增加活動(dòng)時(shí)間、頻次以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。據(jù)觀(guān)察,術(shù)后合理、有序、正確的早期功能鍛煉可最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能,減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬及骨化性肌炎的發(fā)生。

肱骨髁間骨折波及關(guān)節(jié)面,手術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度仍很難恢復(fù)到滿(mǎn)意的程度,有的患者甚至生活不能自理,嚴(yán)重者需行肘關(guān)節(jié)融合、人工肘關(guān)節(jié)置換等手術(shù)。這既增加了患者的痛苦,又增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至給醫(yī)療活動(dòng)帶來(lái)了不必要的負(fù)面影響。因此,對(duì)此類(lèi)骨折的準(zhǔn)確診斷、最佳治療方案的選擇以及減少致殘率等方面對(duì)基層醫(yī)院臨床醫(yī)生提出了更高的要求與挑戰(zhàn),這也需要我們自身不斷的學(xué)習(xí)新的理論與技術(shù),用之于臨床,推動(dòng)醫(yī)療水平的不斷提高。

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