俸志斌

(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、手外科，南寧市 530023)

膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶同時(shí)損傷斷裂多見于嚴(yán)重的高能量損傷，常伴有膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷，嚴(yán)重危害膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)和功能障礙，保守治療效果差，并發(fā)癥多。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)與后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)同時(shí)損傷，應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療。我科2007年2月至2009年11月，對16例膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶同時(shí)斷裂患者，采用關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱同時(shí)聯(lián)合重建膝前、后交叉韌帶，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組16例患者，男12例，女4例;年齡26～42歲，平均28歲。致傷原因:車禍致傷10例，高處摔傷6例。病程4～26 d，平均14 d。術(shù)前患膝疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)周圍大片淤斑。有膝關(guān)節(jié)一過性脫位病史4例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例，內(nèi)側(cè)半月板損傷4例，外側(cè)半月板損傷6例，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)(posterolateral complex，PLC)損傷4例。術(shù)前常規(guī)行MRI及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，排除前、后交叉韌帶起止點(diǎn)骨性撕脫的病例。術(shù)前Lachman及抽屜試驗(yàn)均為陽性。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，大腿捆綁氣囊止血帶。采用膝關(guān)節(jié)前外和前內(nèi)側(cè)切口，首先用關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)內(nèi)檢查，進(jìn)一步檢查明確交叉韌帶的損傷情況。

1.2.1 取腱 行膝關(guān)節(jié)髕韌帶前方偏內(nèi)側(cè)切口，切口需要越過脛骨結(jié)節(jié)下2 cm，長約10 cm，有利于切取半腱肌、股薄肌和脛骨隧道鉆孔;顯露髕韌帶、髕骨和脛骨結(jié)節(jié)，切取髕韌帶的中1/3，寬度約為10 mm，上下切25 mm×10 mm×8 mm的髕骨和脛骨結(jié)節(jié)骨塊，將骨塊修整成圓柱形，用雙股5#愛惜邦縫線牽引;將切口向遠(yuǎn)端牽開，找到股薄肌、半腱肌后將肌腱挑起，用開口取腱器套入肌腱，往近端推進(jìn)將肌腱近端切斷取出。取出股薄肌、半腱肌后將肌腱編織。

1.2.2 韌帶重建 關(guān)節(jié)鏡下用刨削器清除原后交叉韌帶殘跡，保留前交叉韌帶殘跡，擴(kuò)大股骨裸間窩外側(cè)壁，行伴隨的半月板損傷部分切除術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡直視下，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，建立膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口，顯露后交叉韌帶附著處，刨削器進(jìn)一步清除原后交叉韌帶殘跡。建立PCL骨隧道，關(guān)節(jié)鏡下制備PCL脛骨隧道，用55°PCL脛骨隧道瞄準(zhǔn)器于脛骨平臺后下方PCL解剖中心定位脛骨隧道內(nèi)口(即脛骨后窩，關(guān)節(jié)線平面下1 cm處)，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1.5 cm、關(guān)節(jié)線下5.0 cm定位脛骨隧道外口。自脛骨結(jié)節(jié)下緣平面前內(nèi)側(cè)呈45°打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道;在股骨內(nèi)側(cè)作一約2 cm切口，鈍性分離至股骨內(nèi)髁，距離軟骨緣10 mm打入導(dǎo)針，從髁間窩內(nèi)側(cè)間窩凹2點(diǎn)或10點(diǎn)處穿出，沿導(dǎo)針鉆直徑與移植腱相同的股骨隧道;建立ACL骨隧道，用脛骨止點(diǎn)定位器定位于外側(cè)半月板前角游離緣線與脛骨ACL的脛骨止點(diǎn)，自脛骨上端PCL脛骨隧道的前外上方鉆直徑與移植鍵相同的隧道，自脛骨隧道插入股骨止點(diǎn)定位器，于屈膝90°準(zhǔn)確定位ACL的股骨止點(diǎn)，鉆股骨深30 mm。先將PCL的移植物經(jīng)骨隧道用鋼絲引入關(guān)節(jié)內(nèi)，再將ACL移植物引入關(guān)節(jié)內(nèi)，移植物兩端均充滿股骨及脛骨隧道全長。用直徑與移植鍵相同擠壓界面螺釘固定骨塊和肌腱。先固定肌腱近端，然后固定脛骨端，脛骨端PCL屈膝90°、前抽屜位固定，ACL屈膝30°位固定。

1.2.3 其他 對于有膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)(posterolateral complex，PLC)損傷3例，我們重建腘腓韌帶，取后外側(cè)切口，切取股二頭肌肌腱1/3，保留遠(yuǎn)端附著，用擠壓界面螺釘將其近端固定于股骨外髁以恢復(fù)PLC穩(wěn)定。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷無需處理。

1.2.4 術(shù)后處理和康復(fù) 術(shù)后冰敷4～6 h，手術(shù)后膝伸直位支具固定，支具內(nèi)于小腿近端后方加襯墊防止脛骨后沉。術(shù)后2d開始行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，24～48 h內(nèi)拔除引流管，支具保護(hù)6～8周。從第2周開始進(jìn)行0°～45°被動(dòng)的屈膝功能鍛煉，第3周內(nèi)進(jìn)行45°～90°被動(dòng)的屈膝功能鍛煉，并扶雙拐下地，患肢部分負(fù)重，但必須用支具維持伸膝位。術(shù)后第4周開始全程的屈伸膝功能鍛煉，第12周膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到120°，3個(gè)月后棄拐完全負(fù)重及進(jìn)行下蹲練習(xí)，6個(gè)月后正常生活，12個(gè)月可以行劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

本組16例均獲得隨訪，術(shù)后隨訪13～28個(gè)月，平均23個(gè)月。隨訪6個(gè)月時(shí)有1例重建失敗，失敗原因是沒有重建膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)(PLC)，術(shù)后患肢殘留的過度旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻不穩(wěn)定，導(dǎo)致重建的后交叉韌帶失效;給予取對側(cè)自體肌腱重建，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。16例抽屜試驗(yàn)陰性。16例患膝癥狀均有明顯改善，恢復(fù)接近正常。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為0～22分，平均(8.7±3.1)分，術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分達(dá)78～91分(平均86.1±4.8分)，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.682，P ＜0.01)。術(shù)前 16 例均按國際膝關(guān)節(jié)文件編制委員會(IKDC)綜合標(biāo)準(zhǔn)評定為異常(C級)16例，術(shù)后改進(jìn)為隨訪時(shí)正常(A級)14例，接近正常(B級)2例，14例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平。

3 討論

交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響功能，如不及時(shí)修復(fù)前交叉韌帶以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，將出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)韌帶松弛、關(guān)節(jié)軟骨退變、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及其他結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損害等并發(fā)癥［1］。

關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)重建ACL、PCL是最復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，但為了減少手術(shù)時(shí)間，絕大部分文獻(xiàn)報(bào)道均采用異體肌腱或部分異體肌腱。異體肌腱有它的缺點(diǎn)或不足，如昂貴、感染、排斥、難愈合等［2～4］。

隨著關(guān)節(jié)鏡操作的嫻熟，自體材料同時(shí)重建ACL、PCL可以在上一次止血帶時(shí)間內(nèi)完成。同時(shí)重建ACL、PCL，選擇骨－髕韌帶－骨作為ACL重建移植物，已成為骨科手術(shù)中比較普遍、療效較好的方法［5，6］。該術(shù)式韌帶兩端的骨塊嵌于骨隧道內(nèi)，使重建的交叉韌帶有牢固的骨性固定點(diǎn)，以骨與骨的方式直接愈合，術(shù)后達(dá)到骨生物力學(xué)固定，術(shù)后不易松動(dòng)，遠(yuǎn)期療效確切。其四股腘繩肌腱(兩股半腱肌腱和股薄肌腱)強(qiáng)度是PCL的兩倍，而且長度有足夠的保證，是重建PCL的經(jīng)典術(shù)式，遠(yuǎn)期療效也相對確定［7］。所以我們選用這兩種肌腱作為移植材料。根據(jù)臨床觀察，早期和后期療效取得了滿意的結(jié)果。

本組失敗的1例是因?yàn)樵缙跊]有重視后外側(cè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)，術(shù)后半年患肢殘留的過度旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻不穩(wěn)定，影響患者生活。再次手術(shù)時(shí)，取對側(cè)自體肌腱重建，同時(shí)重建腘腓韌帶，患者能正常工作和生活。單純的膝關(guān)節(jié)后外復(fù)合體損傷并不多見，常常是前交叉韌帶和后交叉韌帶損傷的合并損傷，后外復(fù)合體損傷會加重脛骨外旋不穩(wěn)定和(或)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)定，過度的外旋不穩(wěn)定會增加后交叉韌帶的應(yīng)力。因此，對于膝關(guān)節(jié)復(fù)合韌帶損傷，如果存在后外復(fù)合體損傷而沒有進(jìn)行治療，術(shù)后患肢殘留的過度旋轉(zhuǎn)和(或)內(nèi)翻不穩(wěn)定，會導(dǎo)致重建的后交叉韌帶失效［8］。所以，急性或陳舊的后外復(fù)合體損傷應(yīng)當(dāng)進(jìn)行修復(fù)或重建。目前，Harner［9］和 LaPrade 等［10］相關(guān)研究表明，合并有 PLC 損傷，對于前交叉韌帶和后交叉韌帶損傷的重建手術(shù)，是否同時(shí)行后外側(cè)復(fù)合體損傷的治療是影響ACL和PCL重建療效的關(guān)鍵因素。

同時(shí)重建ACL和PCL需要有熟練的手術(shù)技能和操作技巧，特別是切取自體肌腱，需在20～30 min內(nèi)完成，然后快速清理關(guān)節(jié)腔和處理合并的半月板損傷，熟練精確的定位和鉆取隧道，止血帶時(shí)間最長可以延長到2 h。本組病例手術(shù)時(shí)間都是在2 h內(nèi)完成，未見有任何并發(fā)癥?？傊P(guān)節(jié)鏡下自體肌腱同時(shí)聯(lián)合重建膝前、后交叉韌帶可以避免異體肌腱的缺點(diǎn)，免除分次手術(shù)給患者帶來的痛苦，大大降低了費(fèi)用和縮短治療時(shí)間，同時(shí)又保證了良好的療效。我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱同時(shí)聯(lián)合重建膝前、后交叉韌帶是一種較好的手術(shù)方式。

［1］米 琨，伏春華，朱傳奇，等.關(guān)節(jié)鏡下髂脛束移植重建治療前交叉韌帶損傷［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，31(4):522 －523.

［2］Pasa L，Pokorny V，Adler J.Arthroscopic treatment of the unstable knee joint by ligament reconstruction using allografts［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2001，68(1):31 －38.

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［5］張軍喜，劉玉祥，成德元，等.髕韌帶和髂脛束聯(lián)合重建治療膝前后交叉韌帶同時(shí)損傷［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，33(2):139－141.

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［8］張 輝，馮 華，洪 雷，等.解剖重建腘腓韌帶治療膝關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定［J］.中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，26(5):534 －537.

［9］Harner CD，Vogrin TM，Hoher J，et al.Biomechanical analysis of a posterior cruciate ligament reconstruction:deficiency of the posterolateral structures as a cause of graft failure［J］.Am J Sports Med，2000，28(1):32 －39.

［10］LaPrade RF，Muench C，Wentorf F，et al.The effect of injury to the posterolateral structures of the knee on forcein，a posterior cruciate ligament graft:a biomechanical study［J］.Am J Sports Med，2002，30(2):233－238.