盧尚光 高宏君 梁泰生 梁 霄 董 瑜 周杰彬 譚 臻 農(nóng) 謙

(廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院器官移植泌尿外科，南寧市 530011)

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來腹腔鏡腎癌根治術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用，成為治療局限性腎癌微創(chuàng)、安全、有效的方法。2007年5月至2011年2月我院為16例腎癌患者行經(jīng)腹膜后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 16例腎癌患者中，男10例，女6例，年齡33～70歲;腫瘤直徑為2.0～7.0 cm;腫瘤位于左側(cè)腎上極6例，右側(cè)腎上極3例，左側(cè)腎中極1例，右側(cè)腎中極2例，腎下極左右各1例，腎盂癌左右各1例;術(shù)前臨床分期:T1N0M010例，T2N0M06例。所有病例腹部均未觸及腫物，均行B超、IVU、CT和(或)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)腎占位性病變。影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)和腎上腺轉(zhuǎn)移，無腎靜脈及腔靜脈瘤栓和遠處轉(zhuǎn)移等。IVU和(或)腎臟ECT檢查均提示對側(cè)腎功能正常。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，完全健側(cè)臥位，升高腰橋，并留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管。首先建立腹膜后腔和放置套管:腋后線第十二肋緣下縱行切開皮膚約2.0 cm，以能伸入術(shù)者的示指為宜，用長彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，伸入示指，自下向上、自后向前分離腹膜后腔，將腹膜向腹側(cè)推開。將自制擴張球囊放入腹膜后腔，充生理鹽水500～800 mL，維持擴張3～5 min后抽出液體拔除，在示指的引導(dǎo)下，在腋中線髂嵴上放置第一個套管(10 mm，放置腹腔鏡用)，在腋前線肋緣下放置第二個套管(5 mm)，在腋后線第十二肋緣下放置第三個套管(12 mm)，并縫合傷口以防漏氣。如果病人較肥胖，不能在示指的引導(dǎo)下放置套管時，則先放置第三個套管，然后在腹腔鏡監(jiān)視下放置其他的工作套管。隨后行根治性腎切除術(shù):進入腹膜后腔后先清理腹膜外脂肪，辨認腎周筋膜、膈肌、腰大肌、前腹膜返折線、后腹膜返折線等解剖結(jié)構(gòu)，并顯露側(cè)椎筋膜，在腹膜后返折的背側(cè)縱行切開側(cè)椎筋膜，顯露腎前筋膜，沿腎前筋膜外與腹膜之間向深面分離暴露腎臟中下極的腎旁前間隙，再沿腎后筋膜與腰肌筋膜之間鈍性分離，上至膈下，下至髂窩，沿腰大肌前側(cè)向深面分離，在約平腎臟中段水平處辨認腎動脈搏動，切開腎動脈鞘，游離出腎動脈，以中號或大號Hem-o-lok夾閉(近心端2個，遠心端1個)后離斷。繼續(xù)向深面游離顯露腎靜脈及其屬支，同法以大號或加大號Hem-o-lok夾閉后離斷，如果有其他異位腎動脈存在時，則小心游離腎動脈周邊組織，并逐一找到異位腎動脈予以小號Hem-o-lok夾閉后離斷，直至完全夾閉離斷所有異位腎動脈。繼續(xù)擴大游離腎臟，在近髂血管水平處用大號Hem-o-lok夾閉輸尿管后離斷，根據(jù)病情需要決定是否切除腎上腺。本組9例腎上極腫瘤均將腎上腺一并切除，用超聲刀切斷殘留的連接組織，檢查術(shù)野無出血，將腎臟連同腎周脂肪、中上段輸尿管整塊切除放入標本袋，經(jīng)擴大的腰部切口取出，經(jīng)髂嵴上緣的穿刺孔放置引流管，縫合關(guān)閉切口。2例腎盂癌患者則在同側(cè)下腹部另做斜切口取出，并行輸尿管膀胱開口處袖套狀切除。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5 d，術(shù)后1～3 d拔除腹膜后引流管，術(shù)后7～9 d切口拆線出院。出院后每3個月門診復(fù)查，檢查血尿常規(guī)、腎功能、胸片及腹部B超等。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間100～260 min，出血量60～700 mL，無一例輸血。有9例腫瘤位于腎上極，均行同側(cè)腎上腺切除術(shù)。有2例術(shù)中出現(xiàn)腹膜破裂，隨即予以修補，術(shù)后無明顯并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查均確診為T1～T2期。腎透明細胞癌11例，乳頭狀細胞癌3例，移行細胞癌2例，切除的腎上腺及淋巴結(jié)均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，隨訪2～45個月，均無局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及切口或操作孔道腫瘤種植等，隨訪仍在進行中。

3 討論

自1991年Clayman完成首例腹腔鏡腎切除術(shù)后，很快有學(xué)者將該技術(shù)用于治療腎臟惡性腫瘤，國內(nèi)外很多醫(yī)療中心的大樣本長期隨訪研究結(jié)果顯示，其治療效果同開放手術(shù)相當(dāng)，并具有開放手術(shù)無法比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢［1～4］，有些歐美國家已將腹腔鏡手術(shù)作為治療腎癌的標準術(shù)式。近年來，隨著后腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)泌尿外科的廣泛開展，其技術(shù)日趨成熟，并發(fā)揮出越來越重要的作用，腹腔鏡操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)療單位已將之作為泌尿外科手術(shù)的首選治療方法［5，6］。

腹腔鏡根治性腎臟切除術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種手術(shù)方式，經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔手術(shù)的選擇仍有一定的爭議，方式的選擇取決于腫瘤的大小、標本的取出方式、是否有腹腔手術(shù)史以及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗。經(jīng)腹腔手術(shù)操作空間大，解剖標志清楚，易辨認和掌握，但有腹腔內(nèi)臟器損傷的可能;經(jīng)后腹腔手術(shù)可直接快速進入腎門，比經(jīng)腹腔更易處理腎蒂，更符合泌尿外科的手術(shù)原則，能避免腹腔污染和腫瘤種植，不受既往腹腔手術(shù)、外傷史等引起的粘連限制，能最大程度避免腹腔內(nèi)腸損傷、腸麻痹和腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

本組16例腎癌患者均行經(jīng)腹膜后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，隨訪2～45個月，臨床效果良好，我們有如下體會:①盡管目前后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科得到廣泛應(yīng)用并且日趨成熟，但仍要掌握其適應(yīng)證及禁忌證，理論上認為局限于脂肪囊內(nèi)的腫瘤無論大小均可行腔鏡根治術(shù)，浸潤周圍組織或器官時應(yīng)選擇開放手術(shù)［7］。初學(xué)者應(yīng)該選擇手術(shù)簡單的病例。②腔鏡技術(shù)對術(shù)者熟練程度要求較高，術(shù)者應(yīng)充分熟悉泌尿系解剖，尤其是腹膜后解剖，熟練掌握各種腔內(nèi)器械的應(yīng)用，具有一定的開放手術(shù)能力，并接受專業(yè)培訓(xùn)或熟練操作動物試驗后才能開展，而且初始開展時必須在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進行，操作小心、謹慎，避免動作粗暴，如果術(shù)中出現(xiàn)大出血、視野不清楚等情況時，必須及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。③建立一個好的腹膜后腔是順利完成后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的保證，建立的后腹腔應(yīng)位于腎周筋膜外、腹膜與腹橫筋膜之間。過深直接進入腎周筋膜內(nèi)，違背腎筋膜外腎癌根治的原則;過淺則在腹壁內(nèi)，尋找腎臟失敗。我們認為在用長彎血管鉗鈍性分離時應(yīng)注意把握血管鉗穿人時的深度及突破感，必要時拉鉤暴露確認后才伸入手指擴張，最后再置入自制擴張球囊并充生理鹽水500～800 mL維持擴張3～5 min，可以起到壓迫止血的作用，同時也不容易損傷周圍的臟器，使手術(shù)野更加清晰。④進入腹膜后腔后先清理腹膜外脂肪，利于辨認后腹腔的解剖標志，更容易找到正確的解剖平面(相對無血管平面)，沿這個平面分離可明顯減少副損傷及出血:腹側(cè)位于腎前筋膜與腹膜之間，背側(cè)位于腰肌與腎后筋膜之間。開始時總覺得清理腹膜外脂肪沒有必要，而且浪費時間，實際上清理腹膜外脂肪后空間大，視野清晰，解剖標志明顯，更有利于手術(shù)。近兩年來我們采用此方法，手術(shù)時間明顯縮短，出血量及副損傷也明顯減少。⑤整個手術(shù)的關(guān)鍵是腎蒂的顯露和處理，需十分小心，稍不留意就有可能導(dǎo)致嚴重的出血，影響視野，無法進行操作，因此游離血管時要輕柔、仔細，對每一根小分支都應(yīng)妥善處理。我們的經(jīng)驗是:沿腰大肌前側(cè)向深面分離，在約平腎臟中段水平處辨認腎動脈搏動，切開腎動脈鞘，游離出腎動脈夾閉后離斷。繼續(xù)向深面游離顯露腎靜脈及其屬支，左側(cè)分支較多，應(yīng)特別注意，同法夾閉后離斷，這時要注意觀察腎臟顏色有無改變及腎靜脈遠心端是否充盈，因為氣腹壓力(10～15 mmHg)高于靜脈壓力，在鏡下靜脈可呈癟陷狀態(tài)，必要時可降低氣腹壓力后再觀察，如果腎臟顏色無改變或改變不明顯及腎靜脈遠心端仍充盈，則說明有其他異位腎動脈存在，需小心游離動脈周邊組織，找到其他異位腎動脈，分別予以夾閉后離斷，直至完全夾閉離斷所有異位腎動脈。腎蒂血管的處理有鈦夾、生物夾、Hem-o-lok、直線切割器及結(jié)扎線等。我們對16例病人均采用Hem-o-lok結(jié)扎鎖夾閉，無繼發(fā)出血及結(jié)扎鎖滑脫等并發(fā)癥，證明是安全可靠的。筆者認為無論采用哪種方法都是可以的，可根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣或當(dāng)?shù)氐臈l件來決定，但必須是安全可靠的。另外需要指出的是，游離腎蒂血管時，近端應(yīng)雙重夾閉或結(jié)扎并適當(dāng)留長一些，以免滑脫。

總之，微創(chuàng)手術(shù)是外科技術(shù)發(fā)展的主流趨勢，隨著后腹腔應(yīng)用解剖學(xué)的深入，后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)已日臻成熟，是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，也是今后的一個發(fā)展方向。

［1］Portis AJ，Yan Y，Landman J，et al.Long-term follow-up after laparoscopic radical nephrectomy［J］.The Journal of Urology，2002，167(3):1257－1262.

［2］Saika T，Ono Y，Hattori R，et al.Long-term outcome of laparoscopic radrical nephrectomy for pathologic T1 renal cell carcinoma［J］.Urology，2003，62(6):1018 －1023.

［3］張 旭，葉章群，陳 忠，等.腹腔鏡與開放手術(shù)行根治性腎切除術(shù)的效果比較(附33例報告)［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23(2):97－99.

［4］張 軍，張 旭，李宏召，等.后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)治療腎癌的療效觀察［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28(7):439 －443.

［5］田溪泉，邢念增，張軍暉，等.后腹腔鏡結(jié)核性無功能腎切除術(shù)(附9 例報告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24(2):102.

［6］呂文成，沈宏亮，李 軍，等.后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡對上尿路移行細胞癌根治性治療的安全性研究［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14(1):5.

［7］馬潞林，黃 毅，田曉軍，等.后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(3):157 －159.