楊春康

(福建省腫瘤醫(yī)院胃腸外科，福州市 350008)

結(jié)腸直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)居惡性腫瘤第3位，死亡率也居第3位。結(jié)腸直腸癌在我國的發(fā)病率呈上升趨勢，目前約為萬分之二至三，居國內(nèi)惡性腫瘤的第三或四位，其中上海地區(qū)已上升至第2位，其傳統(tǒng)常規(guī)治療方法是開腹手術(shù)治療。隨著腔鏡技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，結(jié)直腸癌手術(shù)目前發(fā)生了很大的變化，微創(chuàng)治療(包括腹腔鏡手術(shù)和內(nèi)鏡治療)在大醫(yī)院漸成為結(jié)直腸癌治療的主要方法，相信微創(chuàng)治療手段將取代傳統(tǒng)的手術(shù)方法，而成為結(jié)直腸癌手術(shù)治療的主流。而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，結(jié)腸直腸癌前病變或早期癌的診斷率不斷提高，結(jié)腸直腸癌的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療也逐漸成為一種重要的新方法。

1 結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)歷史回顧

1987年法國醫(yī)生Mouret率先完成了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，翻開了現(xiàn)代外科手術(shù)發(fā)展的嶄新一頁。經(jīng)過二十余年的發(fā)展，各種手術(shù)技術(shù)的成熟和手術(shù)器械的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)目前已基本涵蓋了除肝移植以外的所有腹部手術(shù)。和傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不僅安全可靠，而且有切口小、恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢，因此在一些普外科的常見手術(shù)(如膽囊切除術(shù))中，腹腔鏡已取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)而成為“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。從上世紀(jì)90年代開始，腔鏡技術(shù)開始應(yīng)用于胃腸道腫瘤的治療。首例腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)于1990年在美國由Jacobs成功完成，在以后短短數(shù)年內(nèi)，所有類型的結(jié)腸直腸手術(shù)都在腹腔鏡下得以成功進(jìn)行。而一系列大型前瞻性臨床隨機(jī)對照研究(RCT)結(jié)果也證實(shí)了腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn):①病人術(shù)后疼痛明顯減輕;②傷口愈合時(shí)間縮短;③腹壁切口明顯縮小;④術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快;⑤術(shù)后恢復(fù)正常活動(dòng)較快;⑥病人自身免疫受影響較小。腹腔鏡技術(shù)存在“學(xué)習(xí)曲線”，對初學(xué)者來說，腹腔鏡下結(jié)腸直腸手術(shù)在操作上存在較多困難，包括術(shù)中出血較多和手術(shù)時(shí)間較長等，但隨著手術(shù)熟練程度的不斷提高和各類手術(shù)器械(超聲刀、Endo.GIA、Ligasure等)的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)的開展已在全球范圍內(nèi)進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代。美國2009年版NCCN已將腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)列入可選的手術(shù)方案之一。

我國腹腔鏡外科的發(fā)展也經(jīng)歷了三個(gè)階段:20世紀(jì)90年代初開始了以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為主的病變臟器的切除;20世紀(jì)90年代中后期開展了消化道良性病變的切除與功能修復(fù);20世紀(jì)90年代末及21世紀(jì)初進(jìn)入了腫瘤微創(chuàng)外科時(shí)代。我國于1993年開展了國內(nèi)首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，隨后國內(nèi)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)亦得到相當(dāng)程度的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用也已日臻成熟，近年更是得以迅猛發(fā)展。為此，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組的組織下完成了《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南》。此外，2009年衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)業(yè)已制定《結(jié)直腸癌診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)》，其中納入了腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一，并作了規(guī)范與指導(dǎo)。這對腹腔鏡胃腸手術(shù)規(guī)范化的推廣具有指導(dǎo)意義。

消化內(nèi)鏡治療是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的重要技術(shù)之一。早在1805年，德國醫(yī)生Bozzini就提出有關(guān)內(nèi)鏡的設(shè)想，此后經(jīng)過一百多年的發(fā)展，內(nèi)鏡從最早的硬式內(nèi)鏡(1805～1932年)，經(jīng)過半可曲式內(nèi)鏡(1932～1957)，到纖維內(nèi)鏡(軟質(zhì)鏡)(1957年以后)，再到現(xiàn)在的纖維內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡甚至膠囊內(nèi)鏡，然而真正通過內(nèi)鏡診斷和治療疾病至今僅有三、四十年歷史。內(nèi)鏡治療是20世紀(jì)外科學(xué)中重要的標(biāo)志性發(fā)展，并已逐漸成為傳統(tǒng)手術(shù)方法和目前正在興起的微創(chuàng)外科治療的重要補(bǔ)充。

2 結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展

2.1 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的現(xiàn)狀與進(jìn)展 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)作為腹腔鏡消化道手術(shù)中最為成熟的一種手術(shù)方式，在我國亦已經(jīng)過了近20年的發(fā)展，在技術(shù)層面上已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已經(jīng)得到相當(dāng)程度的開展。

2.1.1 腹腔鏡結(jié)直腸外科技術(shù)的發(fā)展 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，在我國已經(jīng)過了近20年的發(fā)展，積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn);在手術(shù)技術(shù)上，經(jīng)過近年來全國各地腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)專科醫(yī)師的共同努力，從解剖學(xué)、手術(shù)技巧、手術(shù)策略等各個(gè)方面建立了一系列關(guān)鍵性技術(shù)，其中包括腹腔鏡下結(jié)直腸解剖學(xué)特征及定位標(biāo)志的研究，提高了腹腔鏡有別于開腹視野下對解剖學(xué)的再認(rèn)識;超低位直腸前切除術(shù)、直腸脫出技術(shù)(prolapsing technique)、腹腔鏡經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù)(Parks術(shù))等技術(shù)手段的應(yīng)用，使腹腔鏡技術(shù)在超低位保肛手術(shù)中獲得開腹手術(shù)所不能達(dá)到的優(yōu)勢;中間手術(shù)入路，為腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的入路選擇和并發(fā)癥的預(yù)防等提供了一個(gè)良好的技術(shù)基礎(chǔ);腹腔鏡下自主神經(jīng)保護(hù)技術(shù)，使腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，特別是低位直腸手術(shù)后患者的相關(guān)功能和生命質(zhì)量在更大程度上得到恢復(fù)。此外，近年來腹腔鏡與內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合技術(shù)的應(yīng)用，使結(jié)直腸手術(shù)的微創(chuàng)化理念更趨成熟，亦使腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)通過更加微創(chuàng)的方法，為更多結(jié)直腸早期腫瘤患者提供了安全而有效的治療。

2.1.2 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的近期療效

2.1.2.1 圍手術(shù)期并發(fā)癥 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥分為一般手術(shù)并發(fā)癥和腹腔鏡手術(shù)特殊并發(fā)癥，其中主要有傷口感染、傷口裂開、泌尿系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)損傷、出血、吻合口梗阻或瘺、心肺功能減退、氣體栓塞、深靜脈血栓等。但大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)相對于傳統(tǒng)的開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，有相近的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。COST的研究結(jié)果表明，腹腔鏡組的圍手術(shù)期的恢復(fù)情況優(yōu)于或不差于開腹組，兩組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率分別為4%和2%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均為19%，總的并發(fā)癥發(fā)生率分別為21%和20%，均無明顯差別。英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)組織27個(gè)醫(yī)學(xué)中心開展的傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(conventional versus laparo-scopic assisted surgery in colorectal cancer，CLASICC)，對比了526例腹腔鏡手術(shù)和268例開腹手術(shù)，結(jié)果證實(shí)兩組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率均為10%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為33%和32%，沒有明顯差異。由歐洲和加拿大科學(xué)家參加的結(jié)腸癌腹腔鏡或開腹切除研究組(colon cancer laparoscopic or open resection study group，COLOR)進(jìn)行的多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，研究了627個(gè)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)病例和621例開腹結(jié)腸癌手術(shù)病例，結(jié)果顯示兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為21%和20%，兩組之間無明顯差異。一項(xiàng)匯集了12個(gè)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)、包含2 512個(gè)病例的薈萃分析顯示:盡管腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較開腹組延長，但是術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組較開腹組低。因此，可以認(rèn)為腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率要低于或接近于傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)。

2.1.2.2 術(shù)后恢復(fù) 手術(shù)后早期腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)病人較開腹手術(shù)病人恢復(fù)好，腹腔鏡組對鎮(zhèn)痛藥物的需要時(shí)間要少于傳統(tǒng)的開腹組，腹腔鏡組平均需口服鎮(zhèn)痛藥1 d，而開腹組則平均為2 d。術(shù)后第一天，肺功能指標(biāo)如用力肺活量FVC、最大呼氣流量PEF、一秒鐘用力呼氣容積FEVI、動(dòng)脈血氧飽和度SaO2等，腹腔鏡手術(shù)病人要明顯好于傳統(tǒng)開腹手術(shù)病人，且術(shù)后一周之內(nèi)前者均好于后者;腹腔鏡手術(shù)病人較傳統(tǒng)開腹手術(shù)病人術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和胃腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)要早，進(jìn)食超過1 L的流質(zhì)飲食的時(shí)間要早一天，恢復(fù)到正常飲食的時(shí)問要早約16 h，第一次肛門排氣時(shí)間要早1 d，第一次排便時(shí)間要早1 d，恢復(fù)到完成家務(wù)勞動(dòng)的時(shí)間要早約12 d。

2.1.3 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效 對于手術(shù)后的長期生存，歐洲的結(jié)腸癌腹腔鏡或開腹切除研究組(COLOR)針對腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)和開腹結(jié)腸癌手術(shù)開展了多中心臨床隨機(jī)對照研究，研究對象為歐洲29個(gè)醫(yī)療中心從1997年3月7日至2003年3月6日的1 248例非轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌患者。對上述患者長達(dá)6年的隨訪表明:腹腔鏡組和開腹組患者的3年、5年生存率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而且對兩組中臨床不同分期的結(jié)腸癌患者亦進(jìn)行生存率對照比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腹腔鏡組和開腹組的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率以及總復(fù)發(fā)率的差異都未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組總的無瘤生存率以及其中各不同分期的亞組無瘤生存率的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。英國傳統(tǒng)與腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)研究組(conventional versus laparoscopic-assisted surgery in colorectal cancer，CLASICC)關(guān)于腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)期療效RCT結(jié)果的發(fā)表，亦證實(shí)了腹腔鏡組的總體生存率、無瘤生存率以及局部復(fù)發(fā)率方面與開腹手術(shù)無顯著差異。而Lacy等關(guān)于腹腔鏡結(jié)腸癌長期療效的RCT研究中，在長達(dá)95個(gè)月的中位隨訪之后，腹腔鏡組腫瘤相關(guān)死亡率 16.0%，有低于開腹組(27.0%)的趨勢(P=0.07);而在Ⅲ期病例中，腹腔鏡組在總體生存率(P=0.048)、腫瘤相關(guān)生存率(P=0.02)和無瘤生存率(P=0.048)方面均具有顯著優(yōu)勢;腹腔鏡手術(shù)作為獨(dú)立預(yù)后因素，顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)和腫瘤相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)包含對歐洲12個(gè)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)遠(yuǎn)期療效臨床試驗(yàn)(包括3 346名患者)的系統(tǒng)性回顧顯示:腹腔鏡組和開腹組術(shù)后切口疝發(fā)病率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后因腹腔內(nèi)粘連而再次手術(shù)的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;切口種植和切口復(fù)發(fā)的病例比較少見，在兩組間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腫瘤相關(guān)死亡率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已從循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級證據(jù)的高度，證實(shí)了其長期生存問題。

2.1.4 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 腹腔鏡手術(shù)對腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響是研究的重點(diǎn)，包括穿刺孔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和局部及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。目前臨床研究結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡技術(shù)不僅未促進(jìn)手術(shù)切口的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，而且并未促進(jìn)腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.1.4.1 手術(shù)切口轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) 1993年Alexander等報(bào)道了世界上第一例腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)腹壁轉(zhuǎn)移(穿刺孔復(fù)發(fā))的病例，隨后類似的病例屢見報(bào)道。而Wexner和Cohen對有關(guān)穿刺孔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后腫瘤穿刺孔復(fù)發(fā)的發(fā)生率是1.5%到21.0%，并且認(rèn)為這個(gè)數(shù)值很可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)病率;但是Zmora等 收集了一些腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床資料，在排除少于50例的腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)資料以后，發(fā)現(xiàn)在1 737個(gè)腹腔鏡治療的結(jié)直腸癌病人中，穿刺孔復(fù)發(fā)率為1%，與開腹手術(shù)的穿刺孔復(fù)發(fā)率相近。需要注意到，Wexner和Cohen收集的病例都集中在腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)治療結(jié)直腸癌的早期，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富及技巧的熟練和手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)，并采取一定的預(yù)防措施以后，穿刺孔復(fù)發(fā)的病例報(bào)道就很少了，因而Zmora認(rèn)為穿刺孔復(fù)發(fā)主要是因?yàn)樾g(shù)者操作的不熟練導(dǎo)致的，而不是腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的固有缺陷。在大量的隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)中，腹腔鏡手術(shù)穿刺孔的復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)切口的復(fù)發(fā)率是相近的。COST報(bào)道在手術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)部位方面，腹腔鏡組與開腹組無差異，腹腔鏡組穿刺孔或切口復(fù)發(fā)為0.9%，開腹組為0.5%，兩者之間無差異。

2.1.4.2 局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)在局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移上無差異。Liang等進(jìn)行的一項(xiàng)涉及局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，腹腔鏡組與開腹組在手術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)類型上無差異;在腫瘤的復(fù)發(fā)率上，Ⅱ期結(jié)腸癌腹腔鏡組為13.2%，開腹組為 17.2%;Ⅲ期結(jié)腸癌，腹腔鏡組為20.9%，開腹組為25.7%，相互比較亦無差異。Lezoche等經(jīng)過5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌手術(shù)的腹腔鏡組與開腹組在腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移上無差異，其中結(jié)腸癌腹腔鏡組局部復(fù)發(fā)率為3.5%，開腹組為6.2%，腹腔鏡組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率10.5%，開腹組為10.9%;直腸癌腹腔鏡組局部復(fù)發(fā)率為19.2%，開腹組為17.6%;腹腔鏡組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率15.3%，開腹組為20.5%，并且腹腔鏡組復(fù)發(fā)的時(shí)間要比開腹組晚。更有研究證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)不僅在腫瘤的復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)類型上無差異，并且兩類手術(shù)病人的復(fù)發(fā)類型大多為局部復(fù)發(fā)。

2.2 內(nèi)鏡在結(jié)直腸微創(chuàng)治療中的應(yīng)用和進(jìn)展 近年來，隨著各種新型消化內(nèi)鏡的開發(fā)及微電子、計(jì)算機(jī)等高新技術(shù)的應(yīng)用，多種輔助裝置、器具也得到極大的發(fā)展，不僅消化內(nèi)鏡的窺視范圍、分辨能力、操作性能和各種診斷能力都有了極大的提高，而且內(nèi)鏡下各種治療技術(shù)也得到了迅猛的發(fā)展。內(nèi)鏡下治療技術(shù)如內(nèi)鏡止血術(shù)、息肉電切除術(shù)、胃腸穿孔的內(nèi)鏡下縫合及經(jīng)口內(nèi)鏡縫合治療胃食管返流性疾病，以及腔內(nèi)支架置放術(shù)等已廣泛應(yīng)用于臨床。在小腸疾病的內(nèi)鏡治療上，雙氣囊小腸鏡既可用于診斷，又可用于治療，如內(nèi)鏡下止血、息肉切除、支架置放、異物取出、小腸狹窄擴(kuò)張術(shù)、小腸黏膜切除術(shù)等。隨著小腸內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善和輔助設(shè)施的不斷改進(jìn)和發(fā)展，小腸內(nèi)鏡診治理念和方法還會(huì)越來越多。消化道息肉是臨床常見的疾病，以結(jié)腸息肉最為常見，內(nèi)鏡下高頻電凝切除結(jié)腸息肉手術(shù)具有創(chuàng)傷小、無痛苦、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，臨床上已代替了大部分外科手術(shù)。另外，內(nèi)鏡治療還替代外科手術(shù)成為了潰瘍出血治療的首選方法，其中有止血夾鉗夾術(shù)、注射治療和熱凝固治療等。針對食管、胃底靜脈曲張的治療，內(nèi)鏡套扎治療術(shù)明顯優(yōu)于硬化治療，將成為食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療的首選方法。內(nèi)鏡下置放自行伸展金屬支架可用于解除食管、結(jié)腸、十二指腸和胰膽管等惡性腫瘤所引起的梗阻。隨著人們對手術(shù)條件和預(yù)后要求的不斷提高，有力地刺激了早期消化道癌手術(shù)方法的改進(jìn)，由于內(nèi)鏡和EUS技術(shù)的不斷發(fā)展，開發(fā)出了一系列新穎的內(nèi)鏡下治療技術(shù)，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submu cosal dissection，ESD)、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下注射術(shù)、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration biopsy，EUS-FNA)、胃腸穿孔的內(nèi)鏡下縫合治療等。這些新技術(shù)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，尤其適合老年、多系統(tǒng)病變或無外科手術(shù)條件的患者，正逐步取代傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)。EMR和ESD可用于胃腸黏膜內(nèi)增生性病變的治療。在美國和歐洲，甚至包括日本，EMR已逐漸被公認(rèn)為胃腸道早期癌變的首選治療方法。ESD是繼EMR發(fā)展起來的另一種內(nèi)鏡切除胃腸黏膜病變的方法，主要是對大且平坦的黏膜早期癌變或平坦的息肉類病變進(jìn)行一次性切除，使用高頻超聲探頭能準(zhǔn)確地判斷腫瘤的浸潤深度，如采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，既可切除病變，又可通過回收標(biāo)本來判斷切除的完整與否，加之其明顯的微創(chuàng)等優(yōu)勢，因此EMR和ESD可作為首選的內(nèi)鏡下治療。

2.3 腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù) 1987年腹腔鏡手術(shù)的興起使微創(chuàng)手術(shù)成為外科手術(shù)的主流。隨著疾病譜的改變及早期診斷技術(shù)的進(jìn)步，胃腸腫瘤的發(fā)病率高居不下，新的診治手段不斷涌現(xiàn)，在廣泛開展腹腔鏡手術(shù)的同時(shí)，胃腸外科醫(yī)生越來越體會(huì)到應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)的重要性。腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合診治胃腸腫瘤越來越受到人們的重視，由于外科的微創(chuàng)化是主要趨勢，以腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)理念必將貫穿整個(gè)外科手術(shù)過程。腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)最早出現(xiàn)在膽道手術(shù)中，充分發(fā)揮了軟硬鏡各自的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，相互配合，彌補(bǔ)了單一內(nèi)鏡或腹腔鏡技術(shù)的不足，使某些臨床棘手問題迎刃而解，進(jìn)一步拓展了微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域。而雙鏡聯(lián)合應(yīng)用于胃腸腫瘤的治療是近年來大家關(guān)注的熱點(diǎn)。在結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療中，對于結(jié)直腸良性息肉和非浸潤性惡變息肉，內(nèi)鏡是首選的治療方式，而息肉的大小、部位、形態(tài)是造成內(nèi)鏡治療困難、引起并發(fā)癥的主要原因。特殊部位的結(jié)直腸如難治性息肉(如肝曲、脾曲、瓣后等)，由于角度限制，單純腸鏡無法順利實(shí)施治療操作;對于體積較大或廣基無蒂柄的息肉，單純內(nèi)鏡下的息肉摘除不僅操作閑難，且易發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。此外，越靠近升結(jié)腸，單純內(nèi)鏡治療的操作難度越大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。而腹腔鏡在腔外輔助，可適當(dāng)牽拉腸袢、游離部分腸段等，盡可能降低腸腔轉(zhuǎn)角的影響，暴露良好的術(shù)野，使內(nèi)鏡操作更加可行。在腹腔鏡保護(hù)下，對息肉摘除后疑有穿孔或易發(fā)生穿孔的病例，可在腹腔鏡下及時(shí)修補(bǔ)。腹腔鏡與內(nèi)鏡的聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)大了內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，使部分良性或非浸潤性結(jié)直腸息肉避免了不必要的過度治療。一些術(shù)前定位不明確或只需行局部腸段切除的結(jié)腸腫瘤，術(shù)中腸鏡定位同樣不可或缺;腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，存腸段吻合后，可行腸鏡檢查吻合口有無出血，如有活動(dòng)性出血，也可在腸鏡下電灼或鉗夾止血。

2.4 經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)外科 TEM(transanal endoscopic microsurgery)是一種經(jīng)肛門切除腫瘤的微創(chuàng)保肛手術(shù)方法，由德國醫(yī)生Buess和Mentges于1980～1983研發(fā)，1983首次應(yīng)用于臨床，至今已在臨床應(yīng)用20余年。研究證實(shí)，TEM是一種安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)，在直腸中、上段良性腫瘤和早期直腸癌的治療中具有明顯的優(yōu)勢。一些西方國家和日本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已把TEM作為處理直腸腫瘤、早期直腸癌疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。TEM通過一種特殊設(shè)計(jì)的直腸鏡(Richard Wolf Medical Instruments Corporation，Knittling，Germany)，是一種兼?zhèn)鋬?nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)優(yōu)點(diǎn)于一身的新技術(shù)。手術(shù)系統(tǒng)由特殊的直腸鏡、專用手術(shù)器械和視鏡顯像系統(tǒng)構(gòu)成。特殊的直腸鏡外徑有4 cm寬，根據(jù)患者腫瘤部位可選擇12 cm長或20 cm長的直腸鏡。手術(shù)中，在為患者實(shí)施麻醉后，經(jīng)適當(dāng)擴(kuò)肛，將直腸鏡緩慢由肛門插入直腸。在特殊直腸鏡上有4個(gè)用特制橡膠袖套密封的通道，從其中一個(gè)通道中插入立體視鏡，另三個(gè)通道插入專用手術(shù)器械。醫(yī)生通過立體視鏡可以看到三維的和放大了3～6倍的清晰手術(shù)視野影像。在視鏡下，借助手術(shù)器械完成腫瘤切除、止血、縫合等系列操作過程。立體視鏡上有一接口可接入攝像鏡頭，連接圖像監(jiān)視器，低壓(15 mmHg)CO2持續(xù)充氣擴(kuò)張直腸，使直腸及病灶充分暴露。從中可以看到手術(shù)操作全過程。目前國內(nèi)手術(shù)治療直腸腫瘤仍采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法:對于距離肛門較近(不超過4～5 cm)的直腸腫瘤，一般采用經(jīng)肛門切除手術(shù)，由于操作是在一個(gè)平面上進(jìn)行，手術(shù)有一定難度，掌握不好很容易切除不徹底而使腫瘤復(fù)發(fā);對于距離肛門較遠(yuǎn)(超過4～5 cm)的腫瘤，則都要實(shí)施開腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷很大，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥。TEM最大的優(yōu)點(diǎn):①首先是創(chuàng)傷小，術(shù)中無皮膚切口，更重要的是可以使一些用傳統(tǒng)手術(shù)方法無法保肛的患者保住肛門。②可以切除距肛門任何距離的直腸腫瘤，并且由于是在顯微鏡下手術(shù)，手術(shù)視野好，切除精確，不僅能夠完整切除腫瘤，還能留下理想的切除邊緣，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。③手術(shù)時(shí)間平均僅為一個(gè)小時(shí)，術(shù)中出血量很少，一般5～10 mL。④由于手術(shù)操作精確、創(chuàng)傷小，對病人的全身情況影響很小，因此手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。⑤術(shù)中能獲取高質(zhì)量的腫瘤標(biāo)本用于準(zhǔn)確的病理分期。⑥相比較其他手術(shù)方法病人恢復(fù)快，住院時(shí)間短。自今成功開展了TEM的醫(yī)院，患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無一并發(fā)癥發(fā)生。為今后開展此類手術(shù)積累了初步經(jīng)驗(yàn)。

2.5 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科(NOTES)上世紀(jì)80～90年代，隨著微創(chuàng)理念合理的延伸，微創(chuàng)技術(shù)的不斷開拓，腹部外科經(jīng)歷了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)階段到腹腔鏡微創(chuàng)階段。近年來腹壁無瘢痕手術(shù)是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。避免傳統(tǒng)外科所需要的腹部切口和腹腔鏡“洞孔瘢痕”，內(nèi)鏡經(jīng)過自然孔道(如口、尿道、肛門、陰道等)進(jìn)入腹盆腔施行手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)已成為一種最新和最前沿的微創(chuàng)腹部手術(shù)治療。到目前為止，從實(shí)驗(yàn)動(dòng)物探索到臨床實(shí)踐，經(jīng)胃、結(jié)腸、尿道、陰道等自然腔道進(jìn)入腹腔，進(jìn)行多項(xiàng)內(nèi)鏡下操作，包括闌尾切除、膽囊切除、腹腔鏡檢查、肝臟活檢、輸卵管結(jié)扎、胃腸吻合、子宮部分切除、脾臟和淋巴結(jié)切除等技術(shù)均有不俗的發(fā)展，其具有較低的麻醉要求，術(shù)后疼痛減少，恢復(fù)更快，住院更短，腹壁無瘢痕和更加微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但此項(xiàng)技術(shù)目前仍處于早期發(fā)展階段，具有一定的局限性，還有待進(jìn)一步研究改進(jìn)。隨著這一技術(shù)的逐步完善，可能將成為下一個(gè)腹部外科微創(chuàng)技術(shù)主要模式，成為治療消化道疾病的重要手段。

2.6 單孔腹腔鏡技術(shù) 臍孔作為胚胎時(shí)期遺留的潛在自然孔道，是微創(chuàng)手術(shù)最常選擇的手術(shù)路徑。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(single port laparoscopic surgery，SPLS)近年來越來越受到人們的關(guān)注。隨著手術(shù)器械的不斷完善及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前單孔腹腔鏡技術(shù)除了進(jìn)行膽囊切除和闌尾切除等簡單手術(shù)外，已開始應(yīng)用于更為復(fù)雜的結(jié)腸切除術(shù)。2008年Remzi等報(bào)道了1例單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間115 min，出血少于100 mL，標(biāo)本經(jīng)臍孔約3 cm的切口取出，體外完成切除和吻合，術(shù)后4 d出院，無并發(fā)癥發(fā)生。與NOTES手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)視野更接近傳統(tǒng)腹腔鏡，當(dāng)術(shù)中遇到問題時(shí)更易轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，標(biāo)本自臍孔取出也比從陰道、胃或直腸取出更安全;雖然傳統(tǒng)腹腔鏡由于多孔操作使各種操作動(dòng)作相對簡易，但是單孔腹腔鏡手術(shù)所使用的可彎曲、可操控的腹腔鏡鏡頭和手術(shù)器械也能使手術(shù)獲得較為滿意的牽拉暴露或解剖分離的效果，當(dāng)然這尚需一定的學(xué)習(xí)曲線。

2.7 機(jī)器人手術(shù) 目前臨床使用的腹腔鏡還存在著手術(shù)視野缺乏三維立體感、術(shù)者視野受持鏡助手的限制以及持鏡助手的手部震顫造成顯示器畫面模糊等不足。近十余年來，隨著機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)在外科手術(shù)領(lǐng)域中的出現(xiàn)，現(xiàn)已成為腹腔鏡外科學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)。以達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(the Da Vinci surgerical system)為代表的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在腹腔鏡外科中的應(yīng)用顯現(xiàn)出一系列的優(yōu)勢:可為手術(shù)者提供更為清晰自然的三維視野，使手術(shù)者的手眼配合更為協(xié)調(diào);在將手術(shù)者的動(dòng)作通過操作手柄傳送至腔鏡器械頭端的過程中，可將震顫濾除，從而增強(qiáng)了操作的精確度;并可在一定程度上增強(qiáng)手術(shù)操作的復(fù)雜性。上述優(yōu)勢，使其在腹腔鏡前列腺切除手術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)中的消化道吻合重建上更為得心應(yīng)手。但其在我國進(jìn)一步的發(fā)展尚受到省情特別是經(jīng)濟(jì)因素的制約，在今后一段時(shí)間內(nèi)的開展可能仍會(huì)較為緩慢。

總之，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)是結(jié)直腸外科發(fā)展的主要方向之一，作為現(xiàn)代結(jié)直腸外科醫(yī)生，熟練掌握微創(chuàng)技術(shù)勢在必行。