王金增，田 甜，孫玉娟

（1.唐山師范學(xué)院 經(jīng)濟(jì)管理系，河北 唐山 063000；2.河北聯(lián)合大學(xué) 管理學(xué)院，河北 唐山 063000）

醫(yī)療保險的國際經(jīng)驗對我國的啟示

王金增1，田 甜2，孫玉娟2

（1.唐山師范學(xué)院 經(jīng)濟(jì)管理系，河北 唐山 063000；2.河北聯(lián)合大學(xué) 管理學(xué)院，河北 唐山 063000）

我國的醫(yī)療保障體系還在建設(shè)過程中，但中國式全民醫(yī)保體系的大方向已經(jīng)清晰，以城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民為三大支柱，以城鎮(zhèn)醫(yī)療救助為輔助，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險的全民覆蓋。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療保障；國際經(jīng)驗

醫(yī)療保險是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負(fù)傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。醫(yī)療保險起源于西歐，可追溯到中世紀(jì)。18世紀(jì)末19世紀(jì)初，民間保險在西歐發(fā)展起來，并成為國家籌集醫(yī)療經(jīng)費的重要途徑。

一、美國“商業(yè)醫(yī)療保險”模式的特點和弊端

20世紀(jì)30年代中期后，為了應(yīng)對民眾日益面臨的疾病風(fēng)險，美國政府逐步建立起以醫(yī)療保險為主的社會醫(yī)療保障制度。1961年，美國提出建立一種“社會保險制度下的健康保險計劃”，1965年出臺了針對老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》，1970年頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律[1]。2009年美國參議院通過醫(yī)改法案，向著奧巴馬倡導(dǎo)的“人人有醫(yī)保”的承諾邁出了關(guān)鍵一步。

1. 美國“商業(yè)醫(yī)療保險”模式的特點

第一，參保自由，靈活多樣，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合需求方的多層次。強(qiáng)調(diào)市場調(diào)節(jié)作用，通過風(fēng)險轉(zhuǎn)移化解疾病帶來的經(jīng)濟(jì)損失，具有互濟(jì)性和補(bǔ)償性特點。

第二，以自由醫(yī)療保險為主，按市場法則經(jīng)營，以盈利為目的，接受保險的人員健康條件差。

第三，投保費用日趨增加，對低收入居民的投保率下降，公平性較差。醫(yī)療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關(guān)社會階層的不滿，成為美國社會不穩(wěn)定的誘因并引發(fā)政府的信任危機(jī)。

2. 美國“商業(yè)醫(yī)療保險”模式的弊端

目前，美國醫(yī)療體系面臨的問題是高成本、低覆蓋和低效率。美國醫(yī)療堪稱世界最貴：每年醫(yī)療花費達(dá)2.2萬億美元，醫(yī)療支出占美國財政支出的1/4，在各項財政支出中居首，高于教育和國防支出。其中老年醫(yī)保和窮人醫(yī)保可謂美國財政的大包袱。伴隨“嬰兒潮”一代陸續(xù)進(jìn)入退休年齡，美國政府預(yù)計，醫(yī)療開支平均每年將增長6.2%。照此趨勢，2020年之后美國財政收入將難以支付龐大的醫(yī)療費用。

但美國仍有4000多萬人沒有醫(yī)療保險，約占總?cè)丝诘?5%。享有保險的人也常常在治療時擔(dān)心保險公司拒付。美國的保險公司往往通過增加保費、削減保險覆蓋內(nèi)容、增加自費項目、拒付醫(yī)療費等手段將負(fù)擔(dān)向消費者轉(zhuǎn)移。此外，保險公司還支持顧客向醫(yī)院提起訴訟。

由于美國現(xiàn)行醫(yī)保償付體制的缺陷和可能要面對訴訟的擔(dān)心，醫(yī)生傾向于對患者進(jìn)行許多不必要的檢查和診療，導(dǎo)致醫(yī)療低效又昂貴。美國人為了加強(qiáng)保障而增加保險，保險的增加又推高了醫(yī)療費用，如此循環(huán)導(dǎo)致醫(yī)療費用呈螺旋式上升[2]。

二、日本“社會醫(yī)療保險”模式的特點

日本是世界上建立醫(yī)療保險制度比較早的國家，其社會醫(yī)療保險制度的管理形式早期從德國引進(jìn)，第二次世界大戰(zhàn)后又采用美國的一些做法，逐步制定了一系列衛(wèi)生立法和政策。隨著近年社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，日本醫(yī)療保障制度也進(jìn)行了許多改革，形成了日本獨特的醫(yī)療保險制度。

第一，在醫(yī)療保障方面，日本政府始終以社會保險為主，對醫(yī)療問題的解決方式主要體現(xiàn)在對需求的社會化（醫(yī)療保險），而不是對供給的社會化（醫(yī)療服務(wù)的公營化）。

第二，日本的醫(yī)療保險體系主要由兩大塊構(gòu)成：一塊是按職業(yè)和身份非常細(xì)分化的“雇員保險”或稱職工保險，它以雇傭關(guān)系為參保條件；另一塊是包攬所有沒有加入雇員保險的“地區(qū)保險”，即國民健康保險，它以居住作為參保條件。從參保人數(shù)看，后者占總?cè)丝诘囊话搿?/p>

第三，為了實現(xiàn)全民醫(yī)保，日本政府向全民健康保險投入了大量財力。1971年，中央和地方政府向國民健康保險制度的補(bǔ)助占籌資總額的 44.66%。如果沒有巨額的財政補(bǔ)助，國民健康保險制度就不可能在1961年全面實施，日本也不可能在這么早的階段實現(xiàn)全民醫(yī)保[3]。

三、英國“全民醫(yī)療保險”模式的特點和風(fēng)險

20世紀(jì)90年代期間，英國政府主要致力于增加醫(yī)保資金投入、改善醫(yī)保服務(wù)供應(yīng)效率。這一時期采取的主要改革措施是通過加大對醫(yī)療保險體系的財政投入，使英國醫(yī)療保險開支占英國國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例從 1990年的 6%上升到2001年的7.6%；將許多由政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門直接管理、由國家財政負(fù)擔(dān)其絕大部分開支的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)槭艿胤绞姓?dāng)局監(jiān)督、節(jié)制，擁有自主經(jīng)營權(quán)的非盈利性公益機(jī)構(gòu)；允許醫(yī)療保險的被保險人自由選擇醫(yī)院就診；提高醫(yī)生收入，同時要求醫(yī)生接受更為嚴(yán)格的監(jiān)督；允許外國醫(yī)藥供應(yīng)商進(jìn)入英國藥品市場競爭。

1. 英國醫(yī)療保險模式的特點

第一，覆蓋面廣。英國醫(yī)療保險資金主要通過國家稅收籌措，由政府財政承擔(dān)絕大部分醫(yī)療費用。國民就醫(yī)時，基本上不需支付費用，因而英國的醫(yī)療保險體系亦稱為全民醫(yī)療保險或國家醫(yī)療保險。

第二，具有非歧視性。英國1946年《國民健康服務(wù)法》規(guī)定，無論勞動者還是非勞動者，無論個人支付能力大小，都可以同樣得到免費的全方位醫(yī)療服務(wù)。依據(jù)《國民健康服務(wù)法》建立的英國“國民健康服務(wù)體系”也稱其宗旨為提供全面的、基本上公平的服務(wù)，即主要視患者的實際需要，而不是根據(jù)其支付能力提供醫(yī)療服務(wù)。

第三，基本上可以滿足國民對醫(yī)療服務(wù)巨大的、多層次的需求。英國的國民健康服務(wù)體系主要通過公立醫(yī)院和遍布全國的開業(yè)醫(yī)生（又稱全科醫(yī)生）向公眾提供醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院由國家財政提供經(jīng)費，主要服務(wù)對象為危重病人；開業(yè)醫(yī)生為自我雇傭者，英國醫(yī)療保險體系主要依靠這些在全國城鄉(xiāng)開業(yè)的全科醫(yī)生向廣大非重癥、急癥患者提供醫(yī)療服務(wù)。開業(yè)醫(yī)生向公眾提供醫(yī)療服務(wù)后，可以向政府申請根據(jù)就診人數(shù)和醫(yī)療工作量發(fā)放的津貼。

第四，成本較低。英國的國民健康體系可分為供應(yīng)方和購買方兩大類。供應(yīng)方由醫(yī)院和制藥公司構(gòu)成，購買方由政府衛(wèi)生主管當(dāng)局和部分擁有醫(yī)保資金支配權(quán)的全科醫(yī)生構(gòu)成。兩者分別掌握醫(yī)保資金總額的70%和30%。政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門則作為公眾健康利益的代表，負(fù)責(zé)制訂醫(yī)療服務(wù)的范圍、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和費用水準(zhǔn)，并依據(jù)這些指標(biāo)與供應(yīng)方簽訂年度購買計劃。政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門的積極介入、監(jiān)控，將英國醫(yī)療保險體系的成本控制在相對較低的水平。

第五，政府介入到醫(yī)療保險的所有方面，是英國醫(yī)療保險體系的最大特點。政府的積極參與可以較好地保證醫(yī)療資源的公平分配，使公眾能夠享受具有普遍性的醫(yī)療服務(wù)。

2. 英國醫(yī)療保險模式的風(fēng)險

政府介入在客觀上削弱了市場機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方面的調(diào)節(jié)作用，使英國的國民健康服務(wù)體系經(jīng)常面臨各種困難。

一是政府承擔(dān)、控制絕大部分醫(yī)療費用，不僅造成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏活力，設(shè)備、人手配置不足，醫(yī)療、醫(yī)護(hù)人員效率低下，積極性差等問題，而且可能降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用新技術(shù)、購買新設(shè)備的積極性。

二是近乎免費提供的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致公眾對醫(yī)療服務(wù)的過度需求，使排隊就醫(yī)成為公立醫(yī)院司空見慣的經(jīng)常現(xiàn)象。

三是部分收入較高的社會群體可能選擇購買商業(yè)醫(yī)療保險，以便避開效率低下、服務(wù)質(zhì)量差的公立醫(yī)院。按照英國法律規(guī)定，購買商業(yè)醫(yī)療保險的個人和企業(yè)可享受稅賦減免優(yōu)惠。因此，收入較高群體選擇商業(yè)醫(yī)療保險可能導(dǎo)致注入國家醫(yī)療保險的財政資金減少，不利于國家醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展[4]。

四、我國醫(yī)療保險體系的特點及國際經(jīng)驗的啟示

1. 我國醫(yī)療保險體系的特點

1994年初，國務(wù)院制定《關(guān)于職工醫(yī)療保險制度改革的試點意見》。1998年12月14日，在總結(jié)試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，確立“低水平，廣覆蓋，雙方承擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，告別了過去國家和企業(yè)大包大攬做法。2007年7月10日，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》。根據(jù)該指導(dǎo)意見，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革于2010年在全國范圍內(nèi)推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度[5]。我國全民醫(yī)保體系的特點：

第一，通過對醫(yī)院的政府管制還是通過全民醫(yī)保來提高醫(yī)療的可及性（即“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”），是近幾年醫(yī)改爭論中的主要焦點。從世界各國的經(jīng)驗和我國的現(xiàn)狀來看，后者（即“補(bǔ)需方”）的可行性更高一些，而且現(xiàn)實正朝這一方向發(fā)展，從根本上改變這一方向的可能性很小。

第二，我國的全民醫(yī)保體系由一項雇員保險（城鎮(zhèn)職工保險）和兩項地區(qū)保險（新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民）構(gòu)成，而且在今后相當(dāng)長一段時間內(nèi)，后者占人口多數(shù)。地區(qū)性醫(yī)療保險分為農(nóng)村和城鎮(zhèn)兩種不同制度的主要原因在于中國特有的戶口制度和城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，在具體運(yùn)作中，兩者的基本原理是一樣的，而與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保存在質(zhì)的差異。從長遠(yuǎn)角度看，隨著今后城市化和戶口制度改革的進(jìn)一步深化，這兩個制度有可能走向統(tǒng)一。

第三，2003年以后的一系列政策表明，實現(xiàn)全民醫(yī)保的主要渠道是加大對地區(qū)醫(yī)保的政府投入，明確政府責(zé)任。1990年的農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革和農(nóng)村養(yǎng)老保險改革的實踐證明，沒有政府的大力支持，光靠號召和宣傳無法從制度上實現(xiàn)重大突破。由政府主導(dǎo)的新農(nóng)合的全面實施從根本上改變了我國社會保障的長期“重城市輕農(nóng)村”的偏向，同時也為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實施開辟了道路。

我國的醫(yī)療保障體系還在建構(gòu)過程中，占人口大多數(shù)的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還沒有實行強(qiáng)制加入且保障水平很低，離實質(zhì)性的全民醫(yī)保尚有一段距離。但從制度框架角度來看，應(yīng)該說中國式全民醫(yī)保體系的雛形已經(jīng)形成，大方向已經(jīng)比較清晰。那就是以城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民為三大支柱，以城鎮(zhèn)醫(yī)療救助為輔助，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險的全民覆蓋，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高保障水平。

中國的歷史和現(xiàn)狀告訴我們，實現(xiàn)全民醫(yī)保的關(guān)鍵在于政府的財政支持。我國的醫(yī)療保障體系之所以呈現(xiàn)二元結(jié)構(gòu)，一部分歸結(jié)為醫(yī)療的供給結(jié)構(gòu)（一定程度的公共醫(yī)療服務(wù)的存在），而更重要的原因在于政府沒有足夠的財政能力來為所有國民保障均質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。支撐醫(yī)療保障的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是持續(xù)的快速經(jīng)濟(jì)發(fā)展和隨之而來的政府收入的增加。

2. 醫(yī)療保險國際經(jīng)驗對我國的啟示

第一，明確醫(yī)療保險制度的目標(biāo)，建立適合我國國情的醫(yī)療保險模式?？v觀發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保險制度建設(shè)，都是在深入的理論研究和多年的實踐基礎(chǔ)上實施的。從新中國成立初期的國家醫(yī)療保險模式，到改革開放時期對建立社會醫(yī)療保險模式的探索，我國醫(yī)療保險制度經(jīng)過了“兩江”試點和擴(kuò)大試點，逐步確立了“為所有公民提供最基本的醫(yī)療保障”的目標(biāo)。

第二，倡導(dǎo)“探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”，將商業(yè)保險引入醫(yī)療保險制度中，可以利用保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢。而在控制居高不下的醫(yī)療費用方面，保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)，也能夠從根本上解決“看病貴”的問題。允許具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)，從資本紐帶上將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險機(jī)構(gòu)的利益聯(lián)系起來，不僅遏制了不合理高收費的產(chǎn)生，也拓寬了保險資金運(yùn)用的渠道。這在美國的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可看出，將有效地解決高收費的醫(yī)療問題。

第三，全面系統(tǒng)的控制醫(yī)療成本。醫(yī)療費用控制是一個全世界的難題，各個國家都是在結(jié)合自己國情的基礎(chǔ)上不斷地改革和完善。結(jié)合國外經(jīng)驗看，以供方醫(yī)療保險費用控制為重點，同時強(qiáng)調(diào)需方的責(zé)任，進(jìn)行全面系統(tǒng)的控制醫(yī)療成本是大勢所趨。從供方控制機(jī)制來看，美國在針對醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性以及防止供方道德風(fēng)險方面的醫(yī)療費用控制措施對我國比較有借鑒意義；學(xué)習(xí)英國的全科醫(yī)生的首診制度以及加大社區(qū)投資力度等措施，有利于改善我國目前醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理情況，以及充分利用基層醫(yī)療服務(wù)資源，從而控制醫(yī)療費用的增長；英國的藥品利潤控制制度是控制藥品費用增長比較成功的經(jīng)驗；美國復(fù)雜、多樣的支付方式，在有效控制醫(yī)療費用方面的作用明顯大于我國簡單的定額支付方式，其相對成熟的做法是我國今后的發(fā)展趨勢。從需方費用控制機(jī)制角度來看，英國、日本在自付比例方面各有所長。要真正發(fā)揮醫(yī)療保險費用控制機(jī)制還必須做到：共同發(fā)揮政府監(jiān)管和市場機(jī)制，強(qiáng)化政府的宏觀調(diào)控與管理；建立健全社會醫(yī)療保險的法律體系，用法律的手段來控制醫(yī)療費用增長[6]。

[1] 高連克.美國醫(yī)療保險制度的變遷及啟示[J].中國社會保險學(xué)會,2009,(6).

[2] 喬慧.奧巴馬政府醫(yī)改方案解讀[J].中國財政環(huán)球財經(jīng), 2010,(3).

[3] 李蓮花.醫(yī)療保障制度發(fā)展的“東亞道路”∶中日韓全民醫(yī)保政策比較[J].社會保障制度,2010,(6).

[4] 侯立平.英國醫(yī)療保險體制改革評析[J].江西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報,2006,(4).

[5] 翁仕友.城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌樣本[J].經(jīng)濟(jì)全局,2010,(3).

[6] 徐偉.國際經(jīng)驗對我國醫(yī)療保險費用控制機(jī)制的啟示[J].社會保障制度,2010,(8).

（責(zé)任編輯、校對：韓立娟）

The Enlightment on International Experience of Medical Insurance

WANG Jin-zeng1, TIAN Tian2, SUN Yu-juan2

(1.Department of Economy and Management, Tangshan Teachers College, Tangshan 063000, China; 2.Department of Economy and Management, Hebei Union University, Tangshan 063000, China )

Our country’s system of medical security is in the process of construction. But the main direction of the system of health care for all has determined. Supported by urban employees, new rural and urban residents, assisted by urban medical relief, our country will fulfill every citizen-covered areas of medical insurance.

medical insurance; medical security; international experience

河北省社科聯(lián)基地項目（《河北省城鄉(xiāng)社會救助體系建設(shè)研究》）

2010-09-28

王金增（1963-），男，河北唐山人，碩士，唐山師范學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理系教授，研究方向為經(jīng)濟(jì)法。

C913.7

A

1009-9115(2011)03-0122-03