周 婷

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（D-TGA）是兩大動(dòng)脈與心室連接錯(cuò)誤，形成了兩個(gè)平行的循環(huán)系統(tǒng)，只能依靠動(dòng)脈導(dǎo)管或卵圓孔或室間隔缺損勉強(qiáng)生存，導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺氧，代謝紊亂，占先天性心臟病的7%～9%〔1〕。80%～90%的患兒在出生 1 年內(nèi)死亡〔2〕。唯有盡早手術(shù)治療方能治愈。Switch手術(shù)成為當(dāng)今糾治新生兒D-TGA的首選方法?；純涸谛g(shù)后易并發(fā)低心排出量綜合征，新生兒?jiǎn)挝惑w重的腹膜面積相對(duì)較大，因此其腹膜透析的效果較兒童和成人好。及時(shí)有效地腹膜透析可以糾正低心排，降低病死率。同時(shí)腹膜透析對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小，易操作，安全效果好。2011年6月我院收治1例TGA行Switch術(shù)患兒，術(shù)后低心排行腹透，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，2個(gè)月，入院前1周出現(xiàn)口唇青紫，于2011年6月13日入院。 查體：身高 59 cm，體重 4.8 kg，T36.5 ℃，P171 次/分，BP59/40mmHg（1mmHg=0.133 kPa），超聲診斷為“先天性心臟病，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，卵圓孔未閉，肺動(dòng)脈高壓，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，心功能Ⅱ級(jí)”。于6月16日行Switch+VSD修補(bǔ)術(shù)，17:15術(shù)畢返心臟外科 ICU，P170 次/分，BP50/32mmHg，CVP3mmH2O，PH7.488，乳酸 2.0mmol/L，尿量＜2ml/Kg·h，診斷為低心排，泵入付腎，多巴胺，并于18:25行腹透。腹透液為2.5%葡萄糖腹膜透析液：5%葡萄糖注射液1 000 mL，生理鹽水500 mL，注射用水 500 mL，10%氯化鈣50mL，2.5%硫酸鎂1.6mL，氯化鉀6mL，碳酸氫鈉125mL，肝素1 000U，慶大8萬(wàn)U，利多卡因20mL。經(jīng)腹透，患兒心率逐漸減慢至正常，血壓及CVP升高，付腎及多巴胺升壓藥泵入的濃度明顯減少，并有效糾正酸中毒，平衡電解質(zhì)，尿量增加，有效緩解低心排癥狀使各項(xiàng)生命體征趨于穩(wěn)定，有利于心功能的恢復(fù)。于6月20日16:00順利拔除氣管插管，安返病房。

2 護(hù)理

2.1 密切監(jiān)測(cè)并記錄生命體征 在腹透過(guò)程中，心率由170次/分逐漸降至148次/分,血壓由腹透當(dāng)日50/32mmHg升至82/53mmHg，CVP由3mmH2O升至9mmH2O，根據(jù)生命體征，隨時(shí)調(diào)整多巴胺及付腎用量至減停，超聲示EF由腹透當(dāng)日40%上升至腹透四日45%～50%，尿量也有腹透當(dāng)日＜2mL/kg·h上升至3.08mL/kg·h。尿量是反映腎臟血流灌注情況的重要指標(biāo)，也是循環(huán)功能好轉(zhuǎn)敏感指標(biāo)。

2.2 監(jiān)測(cè)腹膜透析液溫度 溫度過(guò)高，會(huì)損傷黏膜；腹膜液溫度過(guò)低，會(huì)使毛細(xì)血管收縮，降低腹膜的有效血流量，減少液質(zhì)的清除。本例患兒腹透液始終溫度維持在37～38℃，可達(dá)到治療目的〔3〕。

2.3 根據(jù)病情調(diào)整腹膜透析流量 根據(jù)患兒體重計(jì)算腹透液量，以30 mL透析液開始，20 min內(nèi)注入，保留10 min，放出半小時(shí)的循環(huán)方式腹透，即每小時(shí)透1次；至6月18日12：00因尿量增多，低心排癥狀緩解，生命體征趨于穩(wěn)定，減少腹透頻率，放出時(shí)間改為1.5 h的循環(huán)方式，即每2 h透1次；6月19日11：00，再次減少腹透頻率為每3 h透1次，即放出時(shí)間為2.5 h的循環(huán)，直至6月20日8：00指標(biāo)合格停止腹透。嚴(yán)格控制入液速度和液量，注意觀察患兒呼吸頻率、腹脹情況，入液過(guò)快、過(guò)多均會(huì)刺激腹膜，引起反射性疼痛〔4〕。

2.4 預(yù)防電解質(zhì)紊亂 2～4 h檢查血?dú)?，血糖，定時(shí)查生化常規(guī)，根據(jù)數(shù)值，及時(shí)糾正異常情況?；純涸诟雇敢蝗粘霈F(xiàn)血糖升高，達(dá)到15.6 mmol/L給予胰島素治療，血糖降至正常后停用。同日出現(xiàn)1次低血鉀，對(duì)癥根據(jù)尿量補(bǔ)鉀?；純焊雇钙陂g血肌酐未見(jiàn)異常，定時(shí)根據(jù)血?dú)獾母黜?xiàng)數(shù)值調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以維持電解質(zhì)平衡。

2.5 透析管道的護(hù)理 妥善固定透析管，防止?fàn)坷郫B、移位及堵塞。對(duì)于煩躁哭鬧的患兒，尤其注意固定好導(dǎo)管，以防導(dǎo)管滑脫。遇到導(dǎo)管異位或打折需要調(diào)整位置時(shí)，可帶無(wú)菌手套，在置管局部皮膚嚴(yán)格消毒后輕柔轉(zhuǎn)動(dòng)腹透管，調(diào)整腹透管端的位置。本例患兒未出現(xiàn)透析管打折堵塞等情況。

2.6 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 根據(jù)血生化指標(biāo)，及時(shí)在靜脈輸入新鮮血漿，該患兒帶呼吸機(jī)輔助呼吸，常規(guī)留置胃管，每天給予嬰兒配方奶鼻飼，鼻飼時(shí)間與腹透時(shí)間隔開，避免同時(shí)輸入增加患兒腹壓，在滿足熱量供給同時(shí)做好胃管護(hù)理，患兒未發(fā)生管飼相關(guān)并發(fā)癥。

2.7 嚴(yán)密觀察腹透置管處傷口情況 拆接各種管道時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，腹膜穿刺管處的傷口要每天換藥，觀察腹膜透析管皮膚有無(wú)滲漏現(xiàn)象，保持傷口及腹透管口處敷料清潔、干燥。尤其患兒抵抗力低下，腹膜透析治療時(shí)更易感染〔5〕，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腹腔感染，腹腔感染是腹膜透析治療中最主要、最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響透析的效果。本例患兒未出現(xiàn)感染并發(fā)癥。

3 體會(huì)

Switch術(shù)是治療完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位最有效的方法，常出現(xiàn)低心排等癥狀。腹膜透析利用腹膜作為半透膜，具有對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小，不需要全身抗凝，超濾水分效果好，不會(huì)急速改變內(nèi)環(huán)境，并易于糾正，對(duì)腎臟損傷小，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。所以術(shù)后一旦確診低心排，應(yīng)盡早使用腹膜透析，清除體內(nèi)毒素，減輕心臟前、后負(fù)荷，改善心功能，增加腎血流量，減少并發(fā)癥及死亡率。腹膜透析期間，護(hù)理工作的重點(diǎn)是嚴(yán)格無(wú)菌操作、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、維持生命體征穩(wěn)定、預(yù)防和糾正電解質(zhì)及酸堿平衡，保證充分的營(yíng)養(yǎng)支持是治療成功的關(guān)鍵。

〔1〕郭家強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.5I4-520

〔2〕丁文祥.小兒心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)出版社，2000.471

〔3〕施春柳.兒童腹膜透析的護(hù)理[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，23（1）：171

〔4〕林敏，仇桂東，朱小紅，等.嬰幼兒先心病術(shù)后腹膜透析的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（15）：1427

〔5〕丁穎，盂建中，景穎，等.嬰幼兒急性腎功能衰竭腹膜透析2例的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2006，23（28）：87