姜海英

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300074）

擴張型心肌病是原發(fā)性心肌病中最常見的一種類型，是以單側(cè)或雙側(cè)心腔擴大，心肌收縮功能障礙為主要特征的原因不明的心肌疾病?？赡芘c遺傳、免疫、病毒感染、代謝障礙等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)為頑固性心力衰竭、心律失常、血栓和猝死。病情重，病死率高。近年來，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。我科自2010年1月至2011年1月共收治9例擴張型心肌病患兒，經(jīng)精心治療、護(hù)理，本組患兒均病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患兒男6例，女3例，年齡1個月～13歲，平均47.9個月。所有病例均符合擴張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。6例表現(xiàn)為起病隱緩，主要表現(xiàn)為慢性充血性心力衰竭，偶有突然發(fā)生急性心力衰竭或心律失常。查體發(fā)現(xiàn)心音低鈍，心界擴大，肝臟不同程度增大。超聲心動圖顯示左心房、左心室明顯擴大，收縮功能下降。本組患兒均有不同程度心功能不全表現(xiàn)，在疾病過程中發(fā)生心律失常2例。8例患兒患上呼吸道感染、肺炎就診時查體發(fā)現(xiàn)心界擴大、心音低鈍。1例患兒出現(xiàn)浮腫，2例患兒出現(xiàn)消化道癥狀，心悸乏力2例，確診擴張型心肌病前發(fā)現(xiàn)心臟擴大4～5年1例。本組患兒經(jīng)地高辛、氫氯噻嗪、巰甲丙脯酸、螺內(nèi)酯強心利尿，磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌，抗生素靜脈點滴抗感染治療后，心力衰竭得到控制，復(fù)查超聲心動圖示心功能較前改善出院。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 飲食護(hù)理 擴張型心肌病患兒由于心力衰竭，消化道淤血往往出現(xiàn)胃腸功能紊亂、消化功能減低、食欲不振等。本組患兒1例吃奶差，1例食欲減退。小嬰兒遵醫(yī)囑鼻飼奶水，既保證營養(yǎng)供給又減輕因吸吮導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。年長兒指導(dǎo)家長選擇低鹽、低脂、清淡易消化的食物，如咸飯、面湯、包子等，并且少食多餐，避免過飽。保持大便通暢，避免用力排便。

2.1.2 限制活動 根據(jù)患兒心功能不全的程度制定活動計劃，本組患兒心功能Ⅰ級者4例，Ⅱ～Ⅲ級者4例，Ⅳ級者1例。心功能Ⅰ級者，指導(dǎo)患兒配合治療，注意臥床休息時間。心功能Ⅱ～Ⅲ級者，限制活動，指導(dǎo)患兒增加臥床休息時間。心功能Ⅳ級者，絕對臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，緩解癥狀。由于患兒自控能力差，并且病情稍好轉(zhuǎn)就下床活動，我們加強與家長溝通，強化患兒臥床休息的重要性。指導(dǎo)家長給患兒講故事、讀書、玩游戲、看動畫片等來使患兒配合臥床休息。由于患兒限制活動或不能活動，末梢循環(huán)差，注意預(yù)防靜脈血栓、壓瘡、便秘等。加強皮膚護(hù)理，每2 h翻身1次，變換體位，下肢浮腫者抬高下肢，增加回心血量，減輕下肢浮腫并按摩肢體。

2.1.3 預(yù)防感染 由于患兒免疫力低下，容易感染，護(hù)理中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。保持病室安靜、空氣新鮮、溫濕度適宜，保證患兒睡眠充足，避免勞累，注意保暖，防止患兒呼吸道感染。因呼吸系統(tǒng)感染是擴張型心肌病發(fā)病的誘因或啟動因素之一。

2.2 密切觀察病情變化，注意并發(fā)癥的發(fā)生

2.2.1 心衰的護(hù)理 心衰是擴張型心肌病最常見的并發(fā)癥，細(xì)致地觀察患兒的病情變化，去除導(dǎo)致心力衰竭發(fā)作的誘因。加強病房巡視，尤其是夜間巡視，因患兒主訴病情能力差，患兒家長又不能及時反饋病情變化。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，讓患兒臥床休息限制活動，遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物，控制輸液速度，限制液體入量，監(jiān)測生命體征和有無電解質(zhì)紊亂。為減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，給予低流量持續(xù)吸氧2～4 L/min，并監(jiān)測血氧飽和度，密切觀察患兒的口唇和末梢循環(huán)、紫紺情況。本組患兒經(jīng)強心、利尿、擴血管等藥物治療和上述護(hù)理措施的實施，心衰5～7天得到控制。

2.2.2 心律失常的護(hù)理 I°房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、室性早搏為最常見的心律失常。本組1例患兒出現(xiàn)室性早搏，1例出現(xiàn)I°房室傳導(dǎo)阻滯，使用心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)護(hù)心律及心率變化，在心衰得到控制后，根據(jù)醫(yī)囑予抗心律失常藥物，室性早搏、I°房室傳導(dǎo)阻滯較前好轉(zhuǎn)。同時密切觀察患兒神志、血壓、呼吸等變化，并備好除顫儀。

2.2.3 預(yù)防血管栓塞的發(fā)生 因心肌明顯擴張、心肌收縮力下降、心室內(nèi)殘存的血液增多,易誘發(fā)心室的附壁血栓〔2〕。血栓如果脫落可致心、腦、腎、肺等器官的栓塞，護(hù)理中仔細(xì)觀察有無栓塞癥狀，如失語、腰痛、肉眼血尿、突然胸痛、氣促、發(fā)紺血痰、肢端蒼白、溫度降低、脈搏消失等，及時報告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。本組患兒無血管栓塞發(fā)生。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 洋地黃類藥物的應(yīng)用 洋地黃類藥物是治療心衰的常用有效藥物。因該藥的有效治療量和中毒量接近，易導(dǎo)致中毒，用藥過程中出現(xiàn)心率及心律的異常變化時及時通知醫(yī)生。給藥時劑量要準(zhǔn)確，水劑藥物用2mL注射器抽吸，直接口服。避免與影響藥物療效的藥物同時服用。使用過程中觀察有無頭痛、頭暈、黃綠視、房室傳導(dǎo)阻滯等洋地黃中毒現(xiàn)象并及時提供信息，防范洋地黃類藥物中毒的發(fā)生。本組患兒無洋地黃中毒發(fā)生。

2.3.2 利尿劑的應(yīng)用 利尿劑可排出機體潴留的過多液體，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能。利尿后可引起電解質(zhì)丟失，使用時觀察尿量，注意有無低血鉀癥狀，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，及時復(fù)查血電解質(zhì)，防止水、電解質(zhì)失衡，必要時遵醫(yī)囑予補充氯化鉀。本組1例患兒在治療期間出現(xiàn)低鉀血癥，遵囑予以口服10%氯化鉀口服液，3日后復(fù)查血電解質(zhì)血鉀正常。

2.3.3 血管擴張劑的應(yīng)用 使用血管擴張劑時囑患兒不要突然改變體位，以免出現(xiàn)體位性低血壓，而發(fā)生意外。在使用微泵注射的過程中，加強巡視，使用心電、血壓監(jiān)測，時刻注意其血壓、心率的變化并根據(jù)其血壓及時調(diào)整微泵的速度。本組1例患兒在使用期間出現(xiàn)頭疼、一過性視物不清，及時停用硝普鈉靜脈點滴癥狀緩解。予以巰甲丙脯酸口服。巰甲丙脯酸為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），血管緊張Ⅱ在心肌超負(fù)荷肥厚的構(gòu)型重塑中起重要作用，促進(jìn)心肌增生肥大，故使用ACEI可減輕心臟負(fù)荷，改善預(yù)后〔1〕。

2.4 心理護(hù)理 由于該病無特效的治療方法，遷延時間長，年長兒會產(chǎn)生不同程度恐懼絕望情緒，我們在日常的護(hù)理工作中多與患兒溝通，耐心解釋以減輕患兒心理壓力，并且列舉一些相同疾病控制較好患兒的例子，使患兒增強信心，穩(wěn)定情緒，利于治療。

3 小結(jié)

擴張型心肌病不僅威脅患兒的身體健康，也給其心理，精神上造成一定的壓力。為提高患兒的生活質(zhì)量和生存率，除常規(guī)護(hù)理外，控制感染，控制并發(fā)癥，有效的心理護(hù)理，也是必不可少的。

〔1〕陳樹寶，李萬鎮(zhèn)，馬沛然，等.小兒心力衰竭[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.152-156

〔2〕任曉蘭，段霄燕.擴張型心肌病35例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（34）：38-39