王樹苓

（天津市中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

在醫(yī)學日益發(fā)展的今天，護理學作為一門獨立的學科正日趨完善。護理專業(yè)化發(fā)展已成為許多國家臨床實踐發(fā)展的方向，?？谱o士已經(jīng)在適應醫(yī)學發(fā)展、滿足人們對健康的需求及提高專科病房護理質(zhì)量等方面起著越來越重要的作用〔1〕。專科護士（Clinical Nurse Specialist CNS）是在護理專業(yè)化進程中形成和發(fā)展起來的高級臨床護理工作者。80年代后、美國、英國、日本、新加坡等國相繼培養(yǎng)了大批的CNS。各領域的?？谱o士如精神科護士（Psychiatric Nurse）、手術(shù)室護士（Operating Nurse）等都體現(xiàn)出該護理領域?qū)？谱o士的專長。今后5年優(yōu)先發(fā)展的?？谱o理領域排序中，急診急救排序為首位。國外對急診?？谱o士選拔與培養(yǎng)均采用資格認證形式確定,對于學歷、護理工作時數(shù)及復審要求均做出了說明。國內(nèi)對急診?？谱o士的資格認證條件還處在起步論證階段?，F(xiàn)將國內(nèi)外急診?？谱o士資格認證條件綜述如下。

1 國外急診?？谱o士的資格認證條件

1.1 美國 美國急診專科護士的發(fā)展已具有50年的歷史。美國〔2〕護士協(xié)會要求CNS必須是注冊護士（registered-nurse，RN），并具備以下條件：①通過碩士、博士學位學習獲得與某個護理領域相關的科學知識和高級臨床實踐訓練，具有分析復雜的臨床問題的能力，具有廣博的理論知識并能恰當?shù)貞?，并能預見護理措施的短期和長期效果；②獲得專業(yè)資格和證書；③以病人/顧客（client）/家庭為專業(yè)服務對象。2004年由美國護士執(zhí)業(yè)聯(lián)盟（NONPF）〔3〕出臺了急診護士核心能力的正式文件，要求急診護士的學歷必須是碩士或博士。美國紐約州的CNS中碩士占75%，博士占16.5%。美國CNS規(guī)定課程必須包括指定專科領域最少500 h的實踐，其中50%的課程是美國CNS協(xié)會（NACNS）推薦的。急診?？谱o士證書課程一般包括急診突發(fā)事件的評估及確定優(yōu)先事項、對醫(yī)療和心理緊急情況的快速反應及救生干預、創(chuàng)傷護理核心課程、高級心臟生命支持術(shù)、兒科急診護理課程、急診護理程序等。美國CNS的培養(yǎng)通常為2年（以全日制計）的碩士或博士學位CNS課程，大多要求有護士執(zhí)照、學士學位、通過研究生入學考試并有一定的?？谱o理工作經(jīng)驗。在美國CNS執(zhí)照有效期通常為5年，其間必須要爭取繼續(xù)教育學分來保持執(zhí)照的有效性，否則執(zhí)照會被取消或被迫重新參加資格考試〔2〕。NONPF提出至2015年，包括?？谱o士在內(nèi)的所有高級執(zhí)業(yè)護士需統(tǒng)一達到博士學位水平，完成1 000 h的臨床實習〔3〕。雖然此觀點仍存在爭議，但對?？谱o士的受教育程度要求增高表明，醫(yī)學科學的快速發(fā)展、患者健康需求的增加，以及專科護士執(zhí)業(yè)范圍的不斷擴大，要求?？谱o士不斷提高業(yè)務能力和知識水平，以適應醫(yī)療專科化發(fā)展。

1.2 日本 日本從1993年日本護理協(xié)會引進了美國的CNS和專科護士培訓培養(yǎng)制度，開始了CNS和?？谱o士的培養(yǎng)。日本護理協(xié)會的CNS認定條件有：臨床工作5年以上、特定?？祁I域臨床工作3年以上、護理系/大學研究生課程畢業(yè)、并取得特定護理?？祁I域所規(guī)定的學分者，5年后資格更新。日本的護理專家教育主要是進行能力的培養(yǎng)，包括搶救技術(shù)能力，準確地進行病情分類，調(diào)整治療的順序，把握及家屬病人需求并給予援助。教育課程包括理論和專業(yè)技術(shù)課程，專業(yè)技術(shù)課程有搶救、分診和應急溝通技能。日本?？谱o士在職繼續(xù)教育采取院內(nèi)教育與院外研修相結(jié)合，以院內(nèi)教育為主的方法〔4〕。

1.3 荷蘭 荷蘭于1988年專門開設了CNS課程，要求入學者必須具有學士學位，敬業(yè)精神，熱愛護理事業(yè)，有一定的教學、科研、管理能力及臨床經(jīng)驗，對病人有愛心、同情心等條件，經(jīng)在職培訓2年后，方可獲得CNS資格認可。荷蘭在近10年中發(fā)展了臨床?？谱o士職稱，于1988年開設CNS課程，是為期2年的在職學習，參與者必須是學士護士，畢業(yè)后授予CNS職稱。1989年又進一步確定CNS的標準，即必須具備超越一般護理知識技能的高質(zhì)量護理特長和專科護理技術(shù) （例如兒科、老年病學和重病護理）。CNS的薪金標準高于顧問。

1.4 新加坡 一開始發(fā)展?？谱o士即鎖定在急診?？?，由新加坡大學統(tǒng)一培訓，目前至少有27位具有碩士學位的急癥專科護理師（ACNP）。新加坡政府預計10年后將ACNP的比率提升為注冊護士的 1.4%〔5〕。

2 國內(nèi)急診?？谱o士的資格認證條件

目前，國內(nèi)對?？谱o士的培訓尚處于起步階段。尚無統(tǒng)一的急診?？谱o士資格認證標準。教育課程以短期在職培訓為主。近幾年，北京、江蘇、廣東、上海、天津等地已經(jīng)開始在ICU護理、糖尿病護理、造口護理、腎病護理、手術(shù)室、急診等領域〔5，6〕開展專科護士的培訓。為了適應急救護理學的發(fā)展趨勢，提高急診急救護理質(zhì)量，滿足社會和病人需求，促進護理人才資源的合理使用與護士學歷、職稱相結(jié)合，使之穩(wěn)定急診急救護理隊伍，推動急救護理事業(yè)的發(fā)展和人才隊伍建設，全國各地醫(yī)院陸續(xù)開展了急診?？谱o士培訓的工作。2000年澳門地區(qū)開展了包括急診?？圃趦?nèi)的9個專業(yè)的?？谱o士培訓，2006年北京護理學會正式啟動了急診專業(yè)護士資格認證，2007年安徽省認定具有急診?？谱o士臨床培訓的基地醫(yī)院有6家，2008年湖南首屆急診專科護士班在湘雅醫(yī)院舉行。同時我國還注重與其他國家及地區(qū)合作，如上海創(chuàng)建了中意合作的急救人員培訓中心。根據(jù)宋瑰琦等〔7〕報道我國急診?？谱o士資格認證規(guī)定可歸納為：中華人民共和國執(zhí)業(yè)護士，具有大專及以上學歷，英語4級以上，從事急診護理工作5年以上（本科學歷者3年）；學員經(jīng)過3～6個月脫產(chǎn)理論和實踐專業(yè)培訓，完成理論學習及臨床實踐的全部課程后，理論、操作考試考核成績合格，論文（綜述）和科研設計書答辯考核合格。

3 我國急診專科護士資格認證存在的問題與解決的方法

3.1 我國急診?？谱o士與發(fā)達國家高級實踐護士的培養(yǎng)模式和專業(yè)要求還存在差距。發(fā)達國家對高級實踐護士采取的是以學歷教育為主的培養(yǎng)形式，而我國的專科護士培訓項目主要采取基地培養(yǎng)、課程班學習、境外與國內(nèi)指定的護理教育機構(gòu)合作等非學歷教育、短期培訓和資格認證教育。曹文媚〔8〕認為護理教育培訓在過去重視技術(shù)操作和自然科學情況下，增加了情感、心理宗教信仰、社會角色等人文屬性的教育。

3.2 我國參加急診?？谱o士培訓對象的學歷以大專為主，導致學員查找、閱讀英文文獻的能力較薄弱，開展科研工作壓力較大。專家認為在護理專科化的發(fā)展道路上，應考慮將學歷的準入作為培養(yǎng)?？谱o士的一個重要環(huán)節(jié)。李武平等〔9〕認為，?？谱o士應具有一定的英語水平。專家認為在護理?？苹陌l(fā)展道路上，應考慮將學歷的準入作為培養(yǎng)?？谱o士的一個重要環(huán)節(jié)。

3.3 我國急診?？谱o士培訓在課程安排上，出現(xiàn)課程量大、相關?？苾?nèi)容講授不集中、授課內(nèi)容重復、案例少、缺乏生動性、少數(shù)內(nèi)容深奧難懂等問題出現(xiàn)。理論培訓課程形式以講授為主，形式單一，學員參與意識不強，達不到最佳課堂教學效果。臨床實踐基地之間存在差異性誤區(qū)。應規(guī)范化的急診?？谱o士培訓教材，當前衛(wèi)生部制訂的各種教材，缺乏災害救援、突發(fā)事件、應急處理以及新知識、新理論、新業(yè)務、新技術(shù)的介紹，所以臨床急需規(guī)范化的急診?？谱o士培訓教材來指導培訓工作。急診?？谱o士對培訓方式的需求以實踐操作為主，因其耗時最少，但學員最感興趣，知識掌握也最快。朱禧慶〔10〕認為，臨床實踐是培訓具有發(fā)展學科理論體系和實踐能力的急診急救專科護士最重要的部分。

3.4 建立急診專科護士認證的管理機構(gòu)。嚴格規(guī)范的培訓是保證CNS質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)，因此，各醫(yī)學院校及醫(yī)院應積極創(chuàng)造條件成為CNS的主要培訓基地，為培養(yǎng)我國高水平的CNS做出努力。隨著我國CNS的出現(xiàn)，CNS資格認證將是一項十分重要的工作，這是我國CNS達到國際認證標準的基本保障。科學的管理是保證CNS質(zhì)量的重要措施，也是保證CNS穩(wěn)步發(fā)展，開創(chuàng)良好生存空間的必要條件。我國澳門召開的?？谱o理實踐國際研討會上，與會者認為?？谱o士核心能力的首要核心能力就是“直接提供臨床護理”〔10〕。為保證質(zhì)量，對已取得操作資格證書的人員，需要進行持續(xù)的評價〔11〕。改變傳統(tǒng)培訓模式向?qū)？苹l(fā)展提高護理質(zhì)量勢在必行〔12〕。衛(wèi)生部在《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005-2010年）》中提出，要在重點臨床專科護理領域開展專業(yè)護士的培訓，對急診專科護士的資格認證也進行了嘗試和探索《意見》）中明確提出，要大力改進公立醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化服務流程，規(guī)范診療行為，調(diào)動醫(yī)務人員積極性，提高服務質(zhì)量和效率等〔13〕?！兑庖姟返某雠_，既是當前社會發(fā)展的需要，也是廣大人民群眾的迫切愿望，同時對緩解上述矛盾，提高護理質(zhì)量，推進護理事業(yè)的更快發(fā)展起到積極作用。

4 小結(jié)

?？谱o士制度的成熟和實施需要一定的時間和得到支持，我國應積極借鑒國外?？谱o士發(fā)展的寶貴經(jīng)驗，綜合我國培訓機構(gòu)、專科護士工作方向和實際需求等情況，制定出符合我國現(xiàn)階段國情的專科護士制度。對于怎樣借鑒國外經(jīng)驗、?？谱o士培訓形式，培訓時間如何，學歷要求，如何動態(tài)的監(jiān)測和保證?？谱o士的能力和技術(shù)水平等是當前專科護理發(fā)展面臨的一系列重要問題，需要盡快解決。急診臨床工作者迫切希望規(guī)范急診專科護士的培訓教材和培訓方式以及科學的認證方法，培養(yǎng)出更多合格的急診?？谱o士，更好地為急診臨床服務。

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（2011-03-24收稿，2011-08-22修回）