王麗萍

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

囊袋破潰是永久起搏器植入后并發(fā)癥之一，其常見(jiàn)原因?yàn)槟掖腥?、起搏器囊袋腐蝕及過(guò)敏反應(yīng)。Janmes等報(bào)道，美國(guó)2007～2008年17家中心醫(yī)院起搏器囊袋破潰的發(fā)生率為12.5‰～33.4‰。我科2000年至2009年安置永久性起搏器1 789例，5例發(fā)生囊袋破潰，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予相應(yīng)的治療及護(hù)理，效果良好?，F(xiàn)將破潰原因分析及護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

5例囊袋破潰患者中男3例，女2例；年齡55～80歲。病竇綜合征2例，高度房室傳導(dǎo)阻滯2例，房顫伴長(zhǎng)間歇1例。5例患者均有冠心病史。1例合并糖尿病，1例合并免疫功能低下。4例經(jīng)清創(chuàng)嚴(yán)格消毒處理，術(shù)后合理足量使用敏感抗生素，2周內(nèi)完全愈合，1例電極尾端膿瘍，再次清創(chuàng)并進(jìn)行電極拔除，術(shù)后2周完全愈合，至今隨訪2～5年無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 原因分析

2.1 藥物影響 因患者均合并冠心病，長(zhǎng)期服用阿司匹林，術(shù)前未能及時(shí)停藥，或因停藥時(shí)間不夠長(zhǎng)。而至囊袋血腫、出血，此血腫、出血處理不當(dāng)，是導(dǎo)致形成囊袋破潰的原因之一。

2.2 植入技術(shù)操作 導(dǎo)管室無(wú)菌條件和手術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)是預(yù)防囊袋破潰的關(guān)鍵。囊袋感染發(fā)生的主要原因是手術(shù)操作中的致病菌感染，手術(shù)中由于有脈沖發(fā)生器和起搏器電極異物存在的條件下傷口抗感染能力明顯下降，易造成傷口處感染。

2.3 囊袋的制作和植入位置選擇 囊袋的制作和植入位置選擇可有效地減少囊袋破潰的發(fā)生率，如囊袋與起搏器不匹配易形成積液誘發(fā)囊袋感染。桶狀胸患者囊袋位置應(yīng)盡量靠近胸骨，體瘦者應(yīng)選擇厚度小的起搏脈沖發(fā)生器并且囊袋制作大小應(yīng)大一些以便充分止血，縫合皮下組織時(shí)要細(xì)密，不留憩室。

2.4 患者自身因素 患者合并糖尿病和免疫力功能低下是誘發(fā)囊袋破潰的原因之一，因此要盡可能地控制血糖，監(jiān)測(cè)免疫力功能和肝腎及凝血功能，促進(jìn)傷口愈合，避免感染。

2.5 體型影響 胸廓形狀皮下脂肪層厚度以及起搏器脈沖發(fā)生器的大小和形狀相關(guān)，由于一部分患者較為消瘦或桶狀胸，或起搏器脈沖發(fā)生器體積較大，使得脈沖發(fā)生器和囊袋周?chē)M織皮膚長(zhǎng)期機(jī)械性摩擦甚至磨破皮膚，發(fā)生囊袋破潰。

2.6 患者的依從性 患者的依從性是形成囊袋破潰的原因之一，主要是醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有做好術(shù)前宣教，術(shù)后患者由于生活質(zhì)量的改變忘乎一切，術(shù)側(cè)上肢過(guò)度劇烈運(yùn)動(dòng)（如拎重物）伸展，一個(gè)姿勢(shì)長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)，導(dǎo)致起搏器與囊袋處于高度摩擦狀態(tài)，極易損傷囊袋引起感染。

3 護(hù)理

3.1 做好術(shù)前宣教 為了預(yù)防囊袋破潰的發(fā)生，術(shù)前向患者解釋手術(shù)的目的、過(guò)程、如何配合手術(shù)，介紹同病室起搏器術(shù)后康復(fù)期的患者現(xiàn)身說(shuō)法，發(fā)放宣教冊(cè)，讓患者了解適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的必要性。術(shù)后要求患者術(shù)側(cè)肢體絕對(duì)制動(dòng)平臥位，24～48 h后半臥位，絕對(duì)臥床2天，第3～4天可坐，5～7天可起床活動(dòng)，1～2周內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后一月避免術(shù)側(cè)手臂舉過(guò)頭部或伸展運(yùn)動(dòng)，防止?fàn)坷?〕，6個(gè)月內(nèi)勿拎重物。

3.2 傷口處的觀察護(hù)理 保持傷口敷料清潔干燥，每日換藥，換藥時(shí)觀察傷口張力和愈合情況，根據(jù)張力情況選擇7～10天拆線，觀察傷口處皮膚顏色、血運(yùn)情況，切口處如有紅腫疼痛應(yīng)及時(shí)處理。在5例囊袋破潰中，1例病竇綜合征合并免疫力功能低下患者，術(shù)前未停用阿司匹林，安置永久起搏器術(shù)后第3天傷口周?chē)つw出現(xiàn)紅腫和脹痛，有波動(dòng)感，體溫37.5～38.0°C，張力大，考慮積血，即刻用注射器穿刺抽血，抽空積血后加壓包扎傷口處24～48 h并應(yīng)用抗生素治療，2周后傷口愈合。1例高度房室傳導(dǎo)阻滯合并糖尿病患者，由于糖尿病控制欠佳，術(shù)后第9天拆線，切口隆起，有約5mL暗紅色液體滲出，培養(yǎng)滲出液，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，給予切開(kāi)囊袋、止血、清創(chuàng)處理，2周后傷口愈合。1例病竇綜合癥患者，術(shù)后第3天囊袋隆起，傷口滲血，給予植入引流條，關(guān)閉傷口，加壓包扎，未再發(fā)現(xiàn)囊袋積血，撤出引流條，傷口逐漸愈合。1例體型消瘦、房顫伴長(zhǎng)間歇患者，由于該患者皮下組織薄和術(shù)側(cè)過(guò)早活動(dòng)，傷口處出現(xiàn)紅腫、疼痛，給予清創(chuàng)消毒及以柔軟物覆蓋，防止了摩擦皮膚，促進(jìn)了傷口愈合。1例高度房室傳導(dǎo)阻滯患者，出院后3周傷口處可見(jiàn)1mm破潰口，起搏器電極尾端膿瘍，給予清創(chuàng)并進(jìn)行電極拔除，足量抗生素治療，術(shù)后2周完全愈合。

3.3 囊袋破潰的觀察 囊袋破潰的常見(jiàn)原因是囊袋感染，原因可能與手術(shù)環(huán)境消毒不嚴(yán)，操作過(guò)程中無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)，導(dǎo)管室護(hù)士開(kāi)封起搏器包裝的過(guò)程觸及起搏器也可導(dǎo)致感染，因此術(shù)中必須嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，做好手術(shù)器械物品以及手術(shù)區(qū)域環(huán)境保護(hù)保證各種手術(shù)器械物品、再植入的起搏器組建消毒處理的無(wú)菌，嚴(yán)格執(zhí)行洗手程序，控制室內(nèi)人員數(shù)量，避免人員隨意走動(dòng)。術(shù)后觀察傷口，檢測(cè)體溫每4 h1次，一旦發(fā)熱即通知醫(yī)生積極處理。

3.4 生命體征的觀察 囊袋清創(chuàng)后進(jìn)行持續(xù)的心電示波監(jiān)護(hù)，觀察起搏信號(hào)有無(wú)異常，注意心率是否與起搏頻率一致，每日檢查心電圖1次，評(píng)價(jià)起搏器和電極的性能，測(cè)心率、節(jié)律、呼吸，密切觀察病情變化，重視患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常變化報(bào)告醫(yī)生。

3.5 心理護(hù)理 囊袋破潰一旦出現(xiàn)，患者都會(huì)焦慮、煩躁、恐懼、緊張等心理反應(yīng)，害怕由此引起全身感染，導(dǎo)致起搏器功能失效，危及生命。護(hù)士針對(duì)患者心理問(wèn)題制定相應(yīng)護(hù)理措施，建立良好的護(hù)患關(guān)系，積極與患者及家屬溝通，詳細(xì)介紹治療方案和護(hù)理措施，介紹愈合病例，講解疾病相關(guān)知識(shí)，給與積極的心理支持，減輕心理壓力，使患者積極配合治療及護(hù)理工作。

3.6 加強(qiáng)飲食護(hù)理 由于傷口感染、發(fā)燒、情緒等因素影響，使機(jī)體消耗增加，患者食欲差，攝入不足，機(jī)體糖、蛋白質(zhì)分解增多，維生素消耗增加，因此鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化食物。

〔1〕康波，趙亞麗.安置起搏器術(shù)后護(hù)理及指導(dǎo)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(28):4480-4481