肖培芳 蔣本君

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

心房顫動(dòng)（Atrial fibrillation，Af簡稱房顫）是臨床較常見的心律失常之一〔1〕。成人發(fā)病率0.2%～0.9%，隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸增加。導(dǎo)管射頻消融治療房顫是由三維標(biāo)測系統(tǒng)臨床應(yīng)用后逐漸發(fā)展起來的新治療手段，其治療成功率為70%～90%。并發(fā)癥發(fā)生率低于2%。導(dǎo)管射頻消融治療因其有根治可能、并且可使患者維持竇性心律、減少了房顫并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著緩解癥狀，成為房顫不能耐受患者和年輕房顫患者治療的常規(guī)選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2011年7月我科共收治房顫患者25例。其中陣發(fā)性房顫22例，持續(xù)性房顫3例；男性18例，女性7例；平均年齡（57.76±8.60）歲。入院后常規(guī)術(shù)前檢查包括：生化常規(guī)，凝血全項(xiàng)及血常規(guī)，全導(dǎo)心電圖，胸片、超聲心動(dòng)圖及CTA。本組25例患者術(shù)后均達(dá)到了完全肺靜脈內(nèi)電位隔離。隨訪3～12個(gè)月，17例臨床癥狀消失，Holter偶見房性早博，8例術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)復(fù)診及藥物治療后好轉(zhuǎn)。

1.2 治療方法 本組患者均采用環(huán)肺靜脈消融，手術(shù)在CARTOTM過程系統(tǒng)（BiosenWebster）指導(dǎo)下進(jìn)行。經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺放置冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管后，經(jīng)右股靜脈行房間隔穿刺并置入冠狀竇電極、大頭電極及Lasso電極。消融時(shí)靶點(diǎn)部位在左右肺靜脈前庭，溫度43～45℃，功率20～30W。冷鹽水灌注導(dǎo)管條件下，在距肺靜脈口1.0～2.0 cm處行大環(huán)形線行消融。完成消融后，進(jìn)行標(biāo)測肺靜脈無異常電位，再行心電生理檢查，心室S1S1，心房S1S1、S1S2掃描，未見異常，左房、右房內(nèi)多部短陣快速刺激均未誘發(fā)房撲、房顫、肺靜脈內(nèi)局部電位消失或出現(xiàn)自發(fā)電活動(dòng)。射頻消融結(jié)束。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前與患者和家屬溝通，告知房顫治療的最新進(jìn)展、手術(shù)經(jīng)過及注意事項(xiàng)，使患者及家屬對經(jīng)導(dǎo)管房顫消融術(shù)治療有一個(gè)較全面的了解，并做好充分的心理準(zhǔn)備，更好的配合治療和手術(shù)。本組2例患者因情緒高度緊張睡眠欠佳、焦慮及心理負(fù)擔(dān)加重，通過給予心理疏導(dǎo)，及改善病房環(huán)境等措施，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg im后患者睡眠狀況好轉(zhuǎn)，如期手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備、常規(guī)備皮，行碘過敏試驗(yàn)。停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖和/或CTA排除左房內(nèi)血栓，重建左房CT三維圖象。術(shù)前12 h停用抗凝藥。訓(xùn)練床上大小便。術(shù)前4 h禁食，入導(dǎo)管室前排空膀胱。器械準(zhǔn)備包括多導(dǎo)生理記錄儀、心臟程控刺激儀、射頻儀、三維標(biāo)測系統(tǒng)、臨時(shí)起搏器、氧氣、吸痰器、除顫器、心包穿刺包、輸液泵。此外，要備好術(shù)中所需要的各種導(dǎo)管、敷料，各種急救藥品、芬太尼止痛劑等。各種儀器保持功能良好并使之處于備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中配合 協(xié)助患者平臥于治療床上，貼好電極，連接好心電監(jiān)護(hù)儀、心電生理記錄儀、三維標(biāo)測系統(tǒng)、射頻儀。給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入，建立靜脈通道，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行靜脈穿刺、心電生理檢查、標(biāo)測定位及射頻消融。在X線指導(dǎo)下房間隔穿刺成功后，靜脈首次給予肝素5 000 U，每隔1 h補(bǔ)充1 000 U。應(yīng)用肝素鹽水灌注泵，保證肝素鹽水灌注通暢，保證消融能量侵徹深度。密切注意體表心電圖變化，注意心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 加強(qiáng)監(jiān)測 患者返回病房后，保持室內(nèi)清潔安靜，密切觀察生命體征，每30min測量P、R、BP 1次，平穩(wěn)后改每日3次。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無房顫、房撲等心律失常發(fā)生。詢問有無胸痛、胸悶、心悸等癥狀。本組2例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)房顫，予靜脈點(diǎn)滴鹽酸胺碘酮后患者心電示波轉(zhuǎn)為竇性心律。

2.3.2 穿刺部位的護(hù)理 心房顫動(dòng)的消融雖然穿刺的是靜脈，但經(jīng)股靜脈的鞘管較粗，另外進(jìn)行房間隔穿刺后要全身肝素化，因此應(yīng)該注意觀察傷口局部有無組織張力增高，警惕穿刺點(diǎn)出血〔2〕。術(shù)畢拔管后局部按壓止血5～10 min，確認(rèn)穿刺處無出血后，加壓包扎6 h。術(shù)后絕對臥床休息，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6 h，囑患者避免咳嗽、坐起等增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作。密切觀察穿刺肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色及感覺變化。本組1例出現(xiàn)右股靜脈穿刺局部血腫，形成假性動(dòng)脈瘤，考慮可能與穿刺過程不慎刺破股動(dòng)脈有關(guān)，予按壓止血并加壓包扎24 h，患者恢復(fù)良好。

2.3.3 飲食護(hù)理 房顫射頻消融術(shù)部位與食管接近，為防止心房-食管瘺發(fā)生，術(shù)后囑患者進(jìn)涼流質(zhì)飲食1天，涼軟食2周，少食多餐，增加營養(yǎng)，保證各類營養(yǎng)素?cái)z入。1個(gè)月后無異?？苫謴?fù)正常飲食。

2.3.4 出院指導(dǎo) 術(shù)后每月隨訪1次，了解患者有無不適、是否堅(jiān)持服藥；患者在術(shù)后2周內(nèi)可出現(xiàn)早期“電風(fēng)暴”。表現(xiàn)為房速、房撲或房顫，可給予抗心律失常藥物，觀察3個(gè)月，若口服抗心律失常藥物無效，可建議再次消融。3個(gè)月時(shí)復(fù)查心臟B超、動(dòng)態(tài)心電圖，有不適癥狀隨時(shí)復(fù)診。出院前建立隨訪卡、告知患者隨訪醫(yī)生、隨訪電話及隨訪門診。

3 體會(huì)

房顫的射頻消融治療近年來不斷發(fā)展，伴隨而來的護(hù)理需求也越來越多，隨著近年來新的測定位技術(shù)日趨成熟，其成功率也越來越高，部分心臟治療中心可高達(dá)90%左右。但由于術(shù)中術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥給房顫的射頻消融治療帶來一定風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中規(guī)范操作程序、醫(yī)護(hù)人員熟練配合、及早發(fā)現(xiàn)并識(shí)別并發(fā)癥、合理而有效的圍手術(shù)期護(hù)理是治療成功的重要保障。護(hù)理的關(guān)鍵是術(shù)前做好患者及家屬的心理護(hù)理，全面評估患者的身體狀況，完善各項(xiàng)檢查，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后加強(qiáng)穿刺部位的護(hù)理和各種并發(fā)癥的觀察和護(hù)理；強(qiáng)調(diào)飲食指導(dǎo)，完善出院指導(dǎo)，加強(qiáng)隨訪工作以確保手術(shù)取得滿意效果。護(hù)士不僅要全面了解房顫治療過程，更應(yīng)將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床，對患者實(shí)施系統(tǒng)的整體護(hù)理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患關(guān)系密切合作，提高臨床技能和促進(jìn)患者早日康復(fù)。

〔1〕陳晨，鄒曉丹，于恩杰.經(jīng)胸腔鏡心包內(nèi)雙側(cè)肺靜脈隔離術(shù)治療房顫的護(hù)理配合[J].天津護(hù)理，2009，17（5）：262-263

〔2〕馮慧琴，楊英，胡新央,等.房顫射頻消融聯(lián)合雙心室再同步起搏治療擴(kuò)張性心肌病患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（4）：348-349