張瑜 梁瑞景

兒童糖尿病多為1型糖尿病，其發(fā)病機制尚未完全明了，目前易被接受的基本觀點認為1型糖尿病是在遺傳易感基因的基礎(chǔ)上，受環(huán)境因素的激發(fā)，引起機體本身免疫功能紊亂，導(dǎo)致胰島B細胞的損傷和破壞，最終使胰島素分泌絕對不足而發(fā)病，患兒血糖極易波動，而發(fā)病年齡的提前使兒童在青壯年時就出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生心腦血管病的危險增加［1］。國內(nèi)外多項研究顯示，對于伴有顯著高血糖的1型糖尿病兒童而言，胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素(continuous subcutaneous insulin injection，CSII)與動態(tài)血糖監(jiān)測(continuous glucose monitoring system，CGMS)聯(lián)合(雙C方案)是較為有效的治療和血糖監(jiān)測模式［2］。本文就我院應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)聯(lián)合胰島素泵治療兒童1型糖尿病，取得的良好的效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來自2009年1月至2010年12月于河北省老年病醫(yī)院兒科門診和住院部。60例診斷為1型糖尿病的青少年兒童患者，平均年齡(15±6)歲，糖尿病診斷標(biāo)準符合1999年WHO制定的1型糖尿病(T1DM)診斷標(biāo)準。排除標(biāo)準:(1)2型糖尿病患者;(2)合并糖尿病急性并發(fā)癥、甲狀腺疾病、風(fēng)濕性疾病及嚴重肝腎疾病患者;(3)排除活動性肝病，黃疸，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)超過正常值上限。(4)過敏體質(zhì)，有藥物過敏傾向者?；純弘S機分為2組:CGMS+CSII組(C-C組，n=30)和除CSII之外其他胰島素治療方案(N組，n=30)，受試者不適用或要求退出試驗為研究終點。研究對所有患者隨訪期限3個月，檢測患者血糖、血壓、血脂、腎功、肝功、CGMS監(jiān)測72 h，比較患兒治療后糖化血紅蛋白(HbAlc)、24 h平均血糖濃度、白天和夜晚血糖波動幅度、低血糖事件和高血糖事件發(fā)生的例數(shù)，如果必要可增加檢查次數(shù)。發(fā)生終點事件或是停止臨床隨訪，記錄此時的實驗室結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:①C-C組:采用速效胰島素類似物-諾和銳置于胰島素泵(美國MiniMed-712型)，通過連接導(dǎo)管的皮下埋置針頭，將胰島素24 h持續(xù)緩慢注入體內(nèi)。胰島素用量為0.5～1.0 U·kg-1·d-1，將全日的總量分為基礎(chǔ)量和餐前追加量兩部分，兩者用量按1∶1比例分配，根據(jù)患兒餐后2 h血糖、空腹血糖結(jié)果調(diào)整藥物劑量，使血糖盡可能波動在6～8 mmol/L。②N組:采用任何一種國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準上市的胰島素或胰島素類似物，分別于三餐前和(或)睡前皮下注射。根據(jù)患兒餐后2 h血糖、空腹血糖結(jié)果調(diào)整藥物劑量，使血糖盡可能波動在6～8 mmol/L。

1.2.2 血糖監(jiān)測:①劑量調(diào)整期:美國-MiniMed CGMS監(jiān)測血糖72 h監(jiān)測過程中測末梢血糖4次/d，輸入CGMS中校正監(jiān)測結(jié)果)，采用德國ACCU-Chek便攜式血糖監(jiān)測儀測末梢血糖。記錄24 h平均血糖濃度、白天和夜晚血糖波動幅度、低血糖事件和高血糖事件發(fā)生的例數(shù)。②劑量維持期:采用德國ACCUChek便攜式血糖監(jiān)測儀7次/d測末梢血糖。

1.2.3 其他測量指標(biāo):空腹血漿葡萄糖(FPG)、餐后2 h血漿葡萄糖(2 hPG)、HbA1c，以上指標(biāo)均在河北省老年病醫(yī)院檢驗科及核醫(yī)學(xué)科進行檢測，血漿血糖用血漿葡萄糖氧化酶法測定，HbA1c用酶法測定(執(zhí)行標(biāo)準均以西南醫(yī)院為參考);血肌酐(s-Cr)、血尿素氮(BUN)、血胱抑素C(Cystatin-C)、AST、ALT、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、采用日本AU640Olympus全自動生化分析儀測定(執(zhí)行標(biāo)準均以河北省老年病醫(yī)院為參考)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般情況比較 本試驗患者依從情況較好，無失訪和退出病例;研究過程中，患兒肝功能ALT、AST治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，也無因過敏或不適而換用其他治療方案者。另外，2組人口統(tǒng)計學(xué)、生化基線特征相似。

2.2 2組患兒治療前后HbA1c、FPG、2HPG、ALT、AST指標(biāo)變化 2組治療均可使血糖逐步穩(wěn)定，C-C組和 N組治療后HbAlc、FPG、2 hPG較治療前均明顯下降(P＜0.05);和N組相比C-C組合能更好的控制患兒HbAlc、FPG、2hPG(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療前后HbA1c、FPG、2HPG、ALT、AST指標(biāo)變化n=30，±s

表1 2組患兒治療前后HbA1c、FPG、2HPG、ALT、AST指標(biāo)變化n=30，±s

注:與N組比較，*P＜0.05;與治療前比較，#P＜0.05

組別 HbA1c(%) FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) C-C 組治療前 9.6±2.1 9.3±0.4 13±4 22±9 27±15治療后 6.8±1.5*# 6.8±0.6*# 10±5*# 27±10 24±13 N組治療前 8.9±1.7 9.2±0.6 13±7 28±10 31±16治療后 6.7±1.4# 6.4±0.9# 10±4#23±12 30±12

2.3 CGMS結(jié)果分析 C-C組24 h平均血糖濃度較N組明顯降低(P＜0.05);C-C組白天及夜間血糖波動幅度、低血糖及高血糖發(fā)生次數(shù)均明顯少于N組(P均＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后CGMS結(jié)果分析n=30，±s

表2 2組治療前后CGMS結(jié)果分析n=30，±s

注:與N組比較，*P＜0.05;與治療前比較，#P＜0.05

組別 24 h平均血糖濃度(mmol/L) 白天血糖波動幅度(mmol/L) 夜間血糖波動幅度(mmol/L) 每日低血糖發(fā)生次數(shù)(次) 每日高血糖發(fā)生次數(shù)(次) C-C 組治療前 8.7±1.6 6.2±0.9 4.5±1.2 2.0±1.4 2.1±1.0治療后 6.6±2.0*# 4.1±0.7*# 2.2±0.8*# 1.0±0.8*# 0.9±0.8*# N組治療前 8.5±1.9 5.8±1.2 4.8±0.9 2.4±1.0 2.1±0.9治療后 6.9±2.1# 4.2±0.9# 2.6±1.3# 1.0±0.6# 0.9±0.7#

3 討論

隨著糖尿病患病率和糖尿病患者人數(shù)快速增長，糖尿病對人類的健康威脅已是一個全球性的共同關(guān)注問題，糖尿病復(fù)雜的發(fā)病過程使人類至今尚未找到根治的方法，青少年作為一個特殊的人群，糖尿病的顯著增加已經(jīng)被廣泛認識和重視。兒童和青少年患糖尿病后的危害比成人更大，發(fā)病年齡的提前使兒童在青壯年時就出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生心腦血管病的危險增加［1-4］。同時不斷增加的發(fā)病率和病死率的風(fēng)險指數(shù)將加重社會負擔(dān)，對公共健康造成嚴重的影響。

兒童T1DM是在遺傳易感基因的基礎(chǔ)上，受環(huán)境因素的激發(fā)，引起機體本身免疫功能紊亂，導(dǎo)致胰島B細胞的損傷和破壞，患者體內(nèi)胰島素絕對缺乏，而又處于生長發(fā)育階段，運動和飲食欠規(guī)律，故血糖極易波動，尤其是“蜜月期”后，隨著病程的延長，血糖不易控制。為減少和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，需要根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素治療方案。

CSII可準確控制胰島素輸入劑量、速度和時間，模擬人體胰島素的生理分泌，是目前進行胰島素強化治療的一個理想手段，與每日多次皮下注射(MDI)相比，CSII治療T1DM可以明顯改善血糖水平，減少血糖波動，延緩和減輕糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，改善患兒生存質(zhì)量［4，5］。但臨床亦發(fā)現(xiàn)該強化治療手段可使低血糖的發(fā)生率顯著增高［6，7］。CGMS是一種糖尿病血糖監(jiān)測的高新科技手段，通過每天288個血糖數(shù)據(jù)，連續(xù)、動態(tài)的血糖監(jiān)測，確保不遺漏任何重要的血糖波動趨勢，能全面反映血糖的整體情況，從而更好地幫助患兒調(diào)整胰島素用量，控制較理想的血糖水平［8，9］。本組60例患兒CGMS值與指測血糖值進行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者血糖值之間有很好的相關(guān)性，這與國外多家研究結(jié)果一致［10］。從而表明，CGMS與手指血血糖監(jiān)測可以提供同樣準確的血糖數(shù)據(jù)［11］。

本研究中，CSII聯(lián)合CGMS與單用微量血糖儀在血糖穩(wěn)定達標(biāo)時間、低血糖發(fā)現(xiàn)次數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與國外文獻相符［7，12］。從而進一步證實，雙C方案應(yīng)用于T1DM，可以達到更快、更有效地控制高血糖，縮短患兒住院日的目的，但易發(fā)現(xiàn)低血糖事件，應(yīng)注意防止嚴重低血糖事件的發(fā)生。

1 Haller MJ，Atkinson MA，Schatz D.Type 1 diabetesmellitus:Etiology，presentation，and management.Pediatr Clin N Am，2005，52:1553-1578.

2 Rytkonen M，Moltchanova E，Ranta J，et al.The incidence of type 1 diabetes among children in Finland-rural-urban difference.Health Place，2003，9:315-325.

3 Legault L，Polychronakos C.Annual incidence of type 1 diabetes inQuebec between 1989-2000 in children.Clin Invest Med，2006，29:10-13.

4 Lee JM，Herman WH，McPheeters ML，et al.Anep idemiology p rofile ofchildren with diabetes in the US.D iabetes Care，2006，29:420-421.

5 朱艷玲，錢林，趙霞，等.動態(tài)血糖監(jiān)測在初診2型糖尿病治療中有效性和安全性的研究.河北醫(yī)藥，2010，32:3354-3355.

6 Simon B，Treat V，Marco C，et al.A comparison of glycaemic variability in CSII vs.MDI t reated type 1 diabetic patient susing CGMS.Int J Clin Pract，2008，62:1858-1863.

7 Maia FF，Araujo LR.Is silent hypoglycemia part of ideal glycemic control in DM1 patients?-hypoglycemic state by CGMS vs glycemic average. Arq Bras Endocrinol Metabol，2008，52:994-1000.

8 Ryan EA，Germsheid J.Use of continuous glucose monitoring system in the management of severe hypoglycemia.Diabetes Technol Ther，2009，11:635-639.

9 陸忠，沈水仙，羅飛宏，等.兒童1型糖尿病動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床意義.中國實用兒科雜志，2005，20:721-723.

10 Tseghai B，Daniel P，Bruce W，et al.Feasibility and safety of insulin pump therapy in children aged 2 to 7 yearswith type 1 diabetes:A retrospective study.Pediatrics，2006，117:2132-2137.

11 王戰(zhàn)建，蘇杰英.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)在糖尿病診治中的應(yīng)用進展.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27:307-309.

12 Woderer S，Henninger N，Garthe CD，et al.Continuous glucose monitoring in interstitial fluid using glucose oxidase-based sensor compared to established blood glucosemeasurement in rats.Anal Chim Acta，2007，581:7-12.