李榮源，薛桂月，陳青云，辛振璐

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌—代謝疾病，是由多種原因引起胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂［10］。糖尿病公認(rèn)的治療方法有運(yùn)動(dòng)療法、飲食療法和藥物療法，長期以來，運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是2型糖尿病治療方法中的基石［4］。但因?yàn)樘悄虿』颊哌\(yùn)動(dòng)依從性較差，因此，極大的阻礙了該療法在臨床上的推廣。鑒于此，本課題在已經(jīng)成功開發(fā)系列糖尿病量化運(yùn)動(dòng)處方并正處在臨床推廣階段的基礎(chǔ)上，通過研究該系列運(yùn)動(dòng)處方對(duì)2型糖尿病患者的臨床康復(fù)效果，為在臨床治療中推廣該系列運(yùn)動(dòng)處方提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］的2型糖尿病患者80例（年齡20～60歲，男42例，女38例），排除糖尿病腎病（Ⅳ期）、嚴(yán)重心、腦血管疾病、增殖性視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等嚴(yán)重并發(fā)癥患者。將入選病人按年齡分為A組（20～40歲）、B組（41～60歲）；并根據(jù)體重指數(shù)（BMI）再各分為兩個(gè)亞組，BMI＜25，為A1、B1組，BMI≥25，為A2、B2組，每組各20例。各組病人性別、年齡、病程及病情比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)工具

采用由廣西醫(yī)科大學(xué)與廣西體育高等?？茖W(xué)校聯(lián)合協(xié)作研究完成、并獲2008年廣西衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)的《糖尿病量化運(yùn)動(dòng)處方》為運(yùn)動(dòng)模板［6］，該系列處方包括5個(gè)等級(jí)運(yùn)動(dòng)處方：處方1適合糖尿病病重臥床、癱瘓或其他原因必須臥床的患者，該處方根據(jù)中醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，選取相關(guān)經(jīng)絡(luò)和穴位采用揉、拿、扣、拍打、滾、揉捏等手法進(jìn)行推拿，同時(shí)輔以病人主動(dòng)參與的抗阻力量練習(xí)；處方2為糖尿病有多種較嚴(yán)重慢性并發(fā)癥不能下床運(yùn)動(dòng)或因肌肉力量弱無法下床運(yùn)動(dòng)的患者設(shè)計(jì)，以肌肉的伸展及關(guān)節(jié)的牽伸運(yùn)動(dòng)為主；處方3針對(duì)糖尿病有慢性并發(fā)癥，日?；顒?dòng)不受限但尚不能進(jìn)行劇烈跑跳運(yùn)動(dòng)的患者設(shè)計(jì)，主要是改良的太極拳運(yùn)動(dòng)；處方4為輕、中型糖尿病患者或有輕微糖尿病慢性并發(fā)癥的患者設(shè)計(jì)，動(dòng)作來源于有氧保健體操中無沖擊力和低沖擊力的動(dòng)作，節(jié)奏以兩拍一動(dòng)為主，通過運(yùn)動(dòng)的節(jié)奏、肢體運(yùn)動(dòng)軌跡和幅度等的變化來控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；處方5為中青年輕型、無并發(fā)癥的2型糖尿病、糖尿病前期（糖耐量受損）等類型患者設(shè)計(jì)，是在處方4的基礎(chǔ)上增加了一些高沖擊力的動(dòng)作并配以基本步伐演變而成。

1.3 治療方法

每位患者在原藥物治療方案不變的情況下，由課題組成員帶領(lǐng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，全程監(jiān)護(hù)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在晚餐后1h開始，每位患者均從運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最小的處方1開始，然后，依次遞增至運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最大的處方5，每級(jí)處方連續(xù)運(yùn)動(dòng)3天，每個(gè)運(yùn)動(dòng)處方的運(yùn)動(dòng)時(shí)間設(shè)為60min。運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)結(jié)束即刻、運(yùn)動(dòng)結(jié)束后4h及12h分別測(cè)定血糖、血氧飽和度、血壓、心率及患者的疲勞程度，記錄低血糖反應(yīng)情況以及運(yùn)動(dòng)損傷情況，同時(shí)，運(yùn)用能量監(jiān)測(cè)儀測(cè)定患者在進(jìn)行不同等級(jí)處方運(yùn)動(dòng)時(shí)所消耗的能量。觀測(cè)完患者進(jìn)行3天5個(gè)等級(jí)處方的運(yùn)動(dòng)后，醫(yī)生根據(jù)患者血糖、血氧飽和度、血壓、心率、患者的疲勞程度及能量消耗情況，確定其中一個(gè)最適宜該個(gè)體的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行為期3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)估患者3個(gè)月運(yùn)動(dòng)前、后血糖、血脂和體質(zhì)等指標(biāo)的變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行常規(guī)數(shù)理統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用自身前后配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行X2檢驗(yàn)，取P＜0.05為顯著性水平，P＜0.01為非常顯著性水平。

2 結(jié)果

2.1 各組患者選擇處方情況及預(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)生疲勞情況

從各組患者選擇處方情況看（表1），A組沒有患者選擇處方1和處方2，B組沒有患者選擇處方5，無論A組或B組，大部分患者選擇的是處方3和處方4；從預(yù)實(shí)驗(yàn)中患者發(fā)生疲勞的情況看（表2），除個(gè)別為重度疲勞（僅處方5）、少數(shù)為中度疲勞（處方4和處方5）外，處方1和處方2多數(shù)沒有疲勞感，處方3、處方4和處方5多數(shù)為輕度疲勞感。

表1 本研究各組患者對(duì)處方的選擇情況一覽表 （n=20）

表2 本研究各級(jí)運(yùn)動(dòng)處方疲勞程度的例數(shù)及比例一覽表

2.2 量化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)糖尿病患者血糖指標(biāo)的影響

與運(yùn)動(dòng)前比較，各組的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白均明顯降低（P＜0.01；表3）。

2.3 量化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)糖尿病患者血脂指標(biāo)的影響

3個(gè)月干預(yù)后各組TG和TC均有下降，其中，TG的降低不理想，僅B1組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；而TC的降低較明顯，除B2組差異不顯著外，B1組呈顯著性差異（P＜0.05），A1、A2組呈非常顯著性差異（P＜0.01，表4）。

2.4 量化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)糖尿病患者部分體質(zhì)指標(biāo)的影響

3個(gè)月干預(yù)期后，腰圍、臀圍、體重的減少在BMI≥25組均有顯著性差異（P＜0.01或P＜0.05），而BMI＜25組的變化無差異（表5）。

1.College of Physical Education and Health Science，Guangxi University for Nationality，NanNing 530006，China；2.Guangxi College of Physical Education，Nan-Ning，530001，China；3.The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530002，China.

表3 本研究各組入組前及出院后3個(gè)月空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白變化一覽表 （±S）

表3 本研究各組入組前及出院后3個(gè)月空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白變化一覽表 （±S）

注：與干預(yù)前相比，＊P＜0.01，▲P＜0.05；下同。

n 空腹血糖（mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（％）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后A1 20 9.17±3.14 5.76±0.96＊ 13.78±4.49 7.37±1.52＊ 11.35±3.05 6.67±0.94＊A2 20 9.14±3.98 5.44±1.04＊ 12.57±6.78 6.80±1.09＊ 9.40±2.76 6.36±0.63＊B1 20 9.93±5.16 5.66±0.67＊ 12.33±5.82 6.97±0.97＊ 9.68±3.89 6.46±0.89＊B2 20 9.75±3.35 5.79±0.90＊ 12.61±4.17 7.20±1.89＊ 8.99±2.14 6.79±0.83＊

表4 本研究各組入組前及出院后3個(gè)月血脂變化一覽表 （±S）

表4 本研究各組入組前及出院后3個(gè)月血脂變化一覽表 （±S）

n TC（mmol/L）TG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后A1 20 4.03±2.11 3.41±1.82＊ 2.51±2.28 2.21±1.58 A2 20 3.96±1.63 3.53±1.37＊ 2.84±2.08 2.34±1.52 B1 20 3.68±1.89 3.27±2.06▲ 2.93±2.26 2.74±2.18▲B2 20 4.31±1.42 4.09±1.73 2.33±2.19 2.52±2.47

表5 本研究各組入組前及出院后3個(gè)月腰、臀圍及體重的變化一覽表 （±S）

表5 本研究各組入組前及出院后3個(gè)月腰、臀圍及體重的變化一覽表 （±S）

n 腰圍（cm）臀圍（cm）體重（kg）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后A1 20 78.24±9.51 78.14±8.35 86.90±8.22 86.23±7.39 55.71±9.56 56.09±9.12 A2 20 86.90±8.22 86.60±8.74＊ 97.55±8.13 95.85±7.42＊ 73.80±12.39 72.50±11.82＊B1 20 83.90±6.55 83.67±6.89 89.14±5.09 88.90±5.18 59.24±6.09 59.17±6.30 B2 20 89.60±8.52 87.95±8.67＊ 95.60±8.20 94.40±8.23＊ 72.00±13.34 70.20±13.72▲

3 分析與討論

3.1 患者選擇處方分析

國內(nèi)、外眾多的對(duì)比研究已經(jīng)證明，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以降低糖尿病患者的血糖，提高糖尿病的治療效果，改善糖尿病的預(yù)后。研究還認(rèn)為，糖尿病運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)以中等強(qiáng)度、較長時(shí)間的有氧運(yùn)動(dòng)為主。此外，力量練習(xí)除了能提高糖耐量和胰島素受體的敏感性外，還可增強(qiáng)肌力、減少脂肪、改善體形等，近年來已作為有氧運(yùn)動(dòng)的輔助手段被納入糖尿病的運(yùn)動(dòng)處方中［9］。從本研究選擇處方的情況看，醫(yī)生為患者確定的處方結(jié)果與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的初衷及臨床實(shí)際吻合，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、只能臥床或不能參加較劇烈運(yùn)動(dòng)的糖尿病患者較少，大多數(shù)患者均能參加具有一定強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)。本課題組的研究表明［8］，糖尿病量化運(yùn)動(dòng)處方的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量由小到大依次遞增，處方1至處方3屬微至低強(qiáng)度，處方4和處方5屬中等強(qiáng)度，量化運(yùn)動(dòng)處方為不同病情程度、不同疾病階段糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)治療提供了較大的選擇空間，預(yù)實(shí)驗(yàn)中雖然每個(gè)處方選擇的人數(shù)不等，但每個(gè)處方均有患者選擇，就充分的說明了這一點(diǎn)。此外，從運(yùn)動(dòng)過程中疲勞的發(fā)生情況可說明該系列運(yùn)動(dòng)處方的總體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是合適的，同時(shí)也說明根據(jù)患者體質(zhì)情況選擇適合的運(yùn)動(dòng)處方的重要性，既要有一定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，也要保證運(yùn)動(dòng)的安全，避免運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)重度疲勞甚至意外情況的發(fā)生。

3.2 量化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)糖尿病患者血糖指標(biāo)的影響

空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白是反映糖尿病患者血糖變化的有效指標(biāo)。有研究提示，一定強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)可使肌肉收縮強(qiáng)度和肌肉血流量增多，骨骼肌對(duì)葡萄糖的利用增加，胰島的分泌功能增強(qiáng)，對(duì)于治療糖尿病有積極作用［15］；運(yùn)動(dòng)還可增強(qiáng)胰島素敏感性，增加肌肉內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-4（GLUT4）以及決定其轉(zhuǎn)運(yùn)率的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白mRNA的含量增加，從而使肌肉攝取葡萄糖增加，受體作用改善，胰島素抵抗減輕［2］。另外，持續(xù)運(yùn)動(dòng)增加交感神經(jīng)興奮性，可減少胰島素分泌及產(chǎn)生胰島素抵抗的危險(xiǎn)因素，而且，規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加患者愉快的心情，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)平衡能力，增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定性，使運(yùn)動(dòng)后兒茶酚胺分泌減少，從而增加肌糖原合成和細(xì)胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸的清除，進(jìn)一步降低血糖［11］。本研究表明，經(jīng)3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，與運(yùn)動(dòng)前比較，各組的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白均明顯降低（P＜0.01），取得了與同類研究類似的結(jié)果［2，11］，表明糖尿病量化運(yùn)動(dòng)處方可有效改善糖尿病患者的血糖水平。

3.3 量化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)糖尿病患者血脂指標(biāo)的影響

高脂血癥是2型糖尿病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一，且常與糖尿病合并存在，同時(shí)也是糖尿病發(fā)生心腦血管等并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，對(duì)2型糖尿病患者而言，減肥降壓、降血脂與控制血糖同等重要，這也是防治糖尿病并發(fā)癥，降低死亡率的主要手段。研究表明，運(yùn)動(dòng)能有效改善脂質(zhì)結(jié)構(gòu)，運(yùn)動(dòng)時(shí)腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，均可提高肌肉和脂肪組織內(nèi)脂肪酶的活性，活化β氧化途徑，使肌肉更多的攝取和利用游離脂肪酸（FFA）及膽固醇；此外，運(yùn)動(dòng)可以提高高密度脂蛋白膽固醇受體的基因表達(dá)水平，使低密度脂蛋白膽固醇水平下降，高密度脂蛋白水平上升，促進(jìn)脂肪的代謝，從而降低血脂水平。

本研究中TG雖有降低但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與運(yùn)動(dòng)的時(shí)間過短有關(guān)（僅3個(gè)月），國內(nèi)、外同類研究干預(yù)的時(shí)間均在半年以上［14，3，5］；研究中還發(fā)現(xiàn)，A組（20～40歲）中無論A1（BMI＜25）或A2（BMI≥25）組，TC的降低均有非常顯著性差異，而B組（41～60歲）中僅B1組（BMI＜25）的降低有顯著差異。這可能與以下因素有關(guān)：近年研究表明，不同運(yùn)動(dòng)量與某種健康效應(yīng)（如疾病的死亡率、發(fā)生率、與這些疾病有關(guān)的危險(xiǎn)因素和生物因子——血壓、血糖、血脂、骨密度等，以及生存質(zhì)量等指標(biāo)）之間存在著某種特定的聯(lián)系，這種聯(lián)系如同醫(yī)藥模式中用藥劑量與疾病治療效果之間的特定關(guān)系一樣，但具體的運(yùn)動(dòng)量是多少還有待進(jìn)一步研究，如對(duì)于缺乏運(yùn)動(dòng)的人而言，增加少許運(yùn)動(dòng)量可能就可提高其相應(yīng)的健康水平，而有些健康指標(biāo)的改善必須當(dāng)運(yùn)動(dòng)量達(dá)到一定水平時(shí)才可獲得一定效果。有學(xué)者針對(duì)糖尿病的這種量—效關(guān)系做了進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)低—中等水平、中等水平、劇烈的身體活動(dòng)分別可降低20％、30％、50％糖尿病的危險(xiǎn)率，量—效關(guān)系基本成型，但中、低、高水平運(yùn)動(dòng)量具體是多少也依然有待研究［12］。因而就出現(xiàn)了本研究中不同年齡、不同BMI糖尿病患者從事相同運(yùn)動(dòng)但對(duì)血脂指標(biāo)影響不一致的現(xiàn)象。

3.4 量化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)糖尿病患者部分體質(zhì)指標(biāo)的影響

大量的流行病學(xué)資料表明，肥胖與血糖、血脂及血壓異常有著密切的關(guān)系，肥胖是血糖、血脂及血壓異常的常見誘因，尤其在糖尿病的早期，常常有肥胖的病史［7］。有研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)可以大量動(dòng)員脂肪氧化供能，減小脂肪細(xì)胞的體積［1］；運(yùn)動(dòng)還可直接改善與腹部多脂有關(guān)的異常代謝，改善血漿脂蛋白、纖維蛋白的活性，使體脂尤其是內(nèi)臟脂肪丟失，因而，運(yùn)動(dòng)鍛煉是控制體重、防治肥胖癥的有效措施。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI≥25的A2、B2組的腰圍、臀圍、體重的減少均有顯著性差異，表明糖尿病量化運(yùn)動(dòng)處方可有效降低肥胖糖尿病患者的腰圍、臀圍和體重，從而不斷提高糖尿病患者的體質(zhì)，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)論

量化運(yùn)動(dòng)處方可顯著改善2型糖尿病患者的血糖、血脂和體質(zhì)指標(biāo)，降低糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)糖尿病的治療有較好療效；該系列量化運(yùn)動(dòng)處方為不同病情糖尿病患者選擇合適自身的運(yùn)動(dòng)處方提供了較大的空間，可作為糖尿病常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療方案在臨床中進(jìn)行推廣。

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