Takasaki K[1，2]認(rèn)為根據(jù)肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)第一、二級(jí)分支解剖特點(diǎn)，可將肝分為左、中、右3葉和尾狀葉，每葉有獨(dú)立的Glisson系統(tǒng)支持，并以此為基礎(chǔ)，采用不解剖Glisson鞘而橫斷各葉Glisson系統(tǒng)即可達(dá)到解剖性肝葉或肝段肝切除的目的。門靜脈供血占肝供血的70%，是Glisson系統(tǒng)內(nèi)管徑最大的結(jié)構(gòu)，因此門脈解剖分布決定了肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)的分布。影像三維重建（three dimensional reconstr- uction, 3D）技術(shù)是顯示門脈在肝內(nèi)走行的可靠手段[3]，特別是256層智能CT（intelligent CT，iCT）掃描的速度和層厚均明顯優(yōu)于64排和雙源CT，為提供高質(zhì)量的肝體積和血管三維重建提供了理想平臺(tái)。本文對(duì) 163例肝256層iCT掃描圖像進(jìn)行術(shù)前門脈和肝三維高仿真重建，分析門脈走行和分型，以及各型間肝3葉的體積間的關(guān)系，為制定最佳的肝切除方案提供影像支持。結(jié)果證實(shí)256層iCT對(duì)肝體積和門脈3D重建及分型對(duì)解剖性肝切除具有良好的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 提取2009-08～2009-10行肝增強(qiáng)掃描、門脈期圖像清晰顯示肝段門脈者資料163例，其中男性96例，女性67例；年齡19～83歲，平均（51 ±18）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT診斷嚴(yán)重肝硬化；單個(gè)肝內(nèi)占位性病變直徑＞3cm或占位病灶數(shù)目＞3個(gè)者；既往有肝門區(qū)或肝葉手術(shù)者。

圖1 肝三維重建及體積測(cè)定。右側(cè)圖像顯示肝外形完整，無(wú)其他毗鄰組織附著，左側(cè)圖像顯示除門脈和肝靜脈系統(tǒng)外，肝邊界清楚、全部肝實(shí)質(zhì)區(qū)域無(wú)散在虛點(diǎn)存在，表明整個(gè)肝得到完整重建。 圖2 肝中葉切除模型。圖中可見(jiàn)肝中葉與肝右葉的分界（肝右靜脈）清晰顯示，左圖見(jiàn)切除平面控制在肝中靜脈和肝右靜脈之間，切除肝中葉后的殘肝體積為943.0cc

1.2 掃描條件 采用256層Philips Brilliance iCT機(jī)，掃描層厚1～2mm、速度0.27s/r。對(duì)比劑為碘普胺注射液（優(yōu)維顯，300mgI/m l），用高壓注射器以3～4m l/ s速率經(jīng)肘正中靜脈注射，總劑量70～90m l，注射后30s、70s和120s進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期及實(shí)質(zhì)期三期掃描。

1.3 圖像重建 采用256層Philips Brilliance iCT機(jī)自帶Philips Brilliance Workspace Portal軟件，血管以最大密度投影（M IP）二維或三維模式進(jìn)行圖像重建與分析。門脈入肝分為左、右門脈（一級(jí)分支），右肝門脈再分為右前葉支和右后葉支（二級(jí)分支），Couinand肝段支為三級(jí)分支。圖像要求清晰顯示腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合處至門脈肝段分支，360℃旋轉(zhuǎn)觀察，排除周圍結(jié)構(gòu)對(duì)門脈系統(tǒng)的影響，同時(shí)觀察門脈各分支與肝動(dòng)脈的關(guān)系及其支配的肝段。參照Takasaki K[2]的肝分段方法對(duì)比研究各型門脈支配的肝體積之間的差異。肝容積測(cè)定采用volume程序三維仿真重建完整肝，測(cè)定區(qū)域以完整肝被膜為界限，并且肝實(shí)質(zhì)區(qū)除管道系統(tǒng)外無(wú)散在虛點(diǎn)為準(zhǔn)（圖1）。分別以肝中靜脈、肝右靜脈為界，將肝分為肝左葉、肝中葉和肝右葉，行各肝葉模擬切除計(jì)算體積時(shí)取肝解剖位置，以肝中和肝右靜脈肝表面解剖分界線確定切除平面，切面以顯示肝靜脈為準(zhǔn)（圖2）。

1.4 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門靜脈的走行和分型 163例門脈均行走行于肝動(dòng)脈的右后方或左后方。門脈形成后至進(jìn)入第一肝門分支間，偶有小的分支，如胃右靜脈等的匯入。如無(wú)肝動(dòng)脈變異等情況，門靜脈與肝動(dòng)脈伴行進(jìn)入肝內(nèi)，肝動(dòng)脈位于其左前方，進(jìn)入肝后門脈與動(dòng)脈的分支伴行（圖 3），如出現(xiàn)替代肝動(dòng)脈或副肝動(dòng)脈時(shí)，則替代或者副肝動(dòng)脈可不經(jīng)第一肝門進(jìn)入Glisson系統(tǒng)，二者分別入肝（圖4）。

圖3 規(guī)則型門脈：門脈在第一肝門分為左、右2支，走于正常肝動(dòng)脈右后方；肝動(dòng)脈起源于腹腔干，在第一肝門分為左、右2支，其分支與門脈走形一致。圖4 肝右動(dòng)脈起源于肝固有動(dòng)脈，在第一肝門處入肝，與門脈右支伴行，替代肝左動(dòng)脈起源于胃左動(dòng)脈，并于臍裂水平進(jìn)入Glisson系統(tǒng)，與門脈左支伴行；同時(shí)顯示門脈為特殊型：門脈進(jìn)入第一肝門后分成左、右2支，左、右主干無(wú)典型的葉或段支，三級(jí)分支呈蜈蚣足樣分布

根據(jù)門脈一、二級(jí)分支間距和進(jìn)入第一肝門后供應(yīng)的肝段范圍，結(jié)合門脈在肝外科中的地位，筆者將肝內(nèi)門脈的走行及分支分為4型，各型所占比率見(jiàn)表1。

表1 163例肝門靜脈的分型及比率

Ⅰ型：規(guī)則型。門脈在第一肝門后首先分為左、右2支，右側(cè)主干長(zhǎng)約1.0cm，再分為右前葉支和右后葉支。右前葉支分出Couinand SⅤ段和Ⅷ段支；右后葉支分出SⅥ段和Ⅶ段支；左側(cè)支分別發(fā)出SⅡ段、Ⅲ段和Ⅳ段支（圖3）。

Ⅱ型：左中右型。門脈進(jìn)入第一肝門即分成較為均一的左、中、右3支。右側(cè)支發(fā)出SⅥ段、Ⅶ段；中間支發(fā)出SⅤ段和Ⅷ段；左側(cè)支發(fā)出SⅡ段、Ⅲ段和Ⅳ段，或者先分為左、右2支主干，但于右側(cè)主干1.0cm內(nèi)發(fā)出右前葉支，后者再分為SⅤ段、Ⅷ段支（圖5）。

Ⅲ型：左右型。門脈進(jìn)入第一肝門后分為左、右2支，右支主干的角度多大于左側(cè)支，且右側(cè)主干同一水平分為較均一的3～4支，分別供應(yīng)SⅤ段、Ⅵ段、Ⅶ段和Ⅷ段；而左側(cè)支則發(fā)出SⅡ段、Ⅲ段、Ⅳ段支（圖6）。

Ⅳ型：特殊型。門脈在第一肝門分成左、右 2支，但是左、右兩側(cè)主干無(wú)規(guī)則的肝葉或肝段分支，包括無(wú)規(guī)則的右前葉或右后葉支等（圖4，7）。

2.2 門脈分型與屬支解剖管徑的關(guān)系 門脈主干管徑明顯大于各一級(jí)分支（P＜0.05）。但各型內(nèi)次級(jí)屬支之間比較，I型左、右側(cè)支管徑明顯大于SⅤ段、Ⅷ段分支（P＜0.05），右主干管徑明顯大于左主干（P＜0.05）；Ⅱ型左中右主干間管徑無(wú)明顯差異（P＞0.05）；Ⅲ型右主干管徑明顯大于SⅤ段、Ⅷ段分支（P＜0.05），但SⅤ段、Ⅷ段分支與左主干管徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 門脈分型與肝葉容積的關(guān)系 各型間整肝體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但I(xiàn)型的中肝體積明顯小于右肝和左肝體積（P＜0.05），其余各型間左、中、右三葉間體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05（表3），各葉所占整肝體積的比率見(jiàn)圖8。

圖5 左中右型門脈：門脈在第一肝門同一水平發(fā)出均勻的左、中、右3支，各主干再發(fā)出規(guī)則的肝段支。 圖6 左右型門脈：門脈在第一肝門分為左、右2支，然后不同平面發(fā)出SⅥ段、Ⅶ段支，左側(cè)則分別發(fā)出Ⅱ段、Ⅲ段和Ⅳ段支，但SⅥ段、Ⅶ段緊緊靠近

圖7 特殊型門脈：門脈在第一肝門分成左、右2支，右主干發(fā)出 SⅥ段支較長(zhǎng)距離后幾乎在同一平面發(fā)出Ⅶ段，Ⅴ段和Ⅷ段支，左主干也未見(jiàn)明顯SⅡ、Ⅲ段支主干

表2 門靜脈的分型與各屬支解剖管徑的關(guān)系

表3 163例門脈各型肝體積

圖8 不同門脈類型及肝左、中、右葉所占肝體積的比率。LS 肝左葉；RS：肝右葉；MS：肝中葉

3 討論

預(yù)先或術(shù)中判斷肝內(nèi)管道系統(tǒng)的走行是避免損傷的唯一有效手段。但由于肝解剖的復(fù)雜性，術(shù)前獲得第一肝門或肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)的走行和分支情況較為困難。門脈的分型與外科肝切除方案制定之間的關(guān)系也鮮見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。與Couinaud C[4]對(duì)肝的5葉8段的解剖不同[4]，Takasaki K[2]認(rèn)為Glisson鞘進(jìn)入第一肝門后即分為左、中、右3支，其內(nèi)的結(jié)構(gòu)支持相應(yīng)的左、中、右3個(gè)錐形的肝葉。肝左葉包括Couinaud分段的SⅡ、3、4段；肝中葉為Couinaud分段的SⅤ段和Ⅷ段；肝右葉為SⅥ段和Ⅶ段。左、中、右3個(gè)肝葉均約占整肝體積1/3。因此，除尾狀葉外，每個(gè)肝葉獨(dú)立的Glisson系統(tǒng)和肝葉結(jié)構(gòu)，行肝3葉中的任意一葉切除時(shí)可不解剖Glisson鞘，而是于肝門處直接結(jié)扎該鞘即可阻斷相應(yīng)肝葉的血供而行解剖性肝切除。該術(shù)式不但可減少解剖 Glisson系統(tǒng)帶來(lái)的創(chuàng)傷，而且可減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中對(duì)肝的擠壓和翻動(dòng)，從而有效降低因術(shù)中擠壓腫瘤而發(fā)生的轉(zhuǎn)移概率[2]。門脈主干類型是決定橫斷 Glisson鞘位置的關(guān)鍵因素，因此筆者試圖找到與Takasaki K[1]報(bào)道相的肝切除相吻合的門脈分類。Covey AM等[5]報(bào)道門脈分為5型，但此種分法更注重門脈在肝內(nèi)的變異，并非基于 Glisson鞘橫斷法肝切除。為了術(shù)前更好的判斷Glisson系統(tǒng)入肝后的解剖特征，尋找Glisson鞘橫斷法行解剖性肝切除時(shí)的最佳結(jié)扎部位。我們根據(jù)門脈的分支及手術(shù)需要將門脈分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ型。但結(jié)果顯示，僅 47.2%的患者（左中右型）合適首選Glisson鞘橫斷性肝切除，41.7%的個(gè)體（規(guī)則型）在術(shù)前影像重建支持的前提下也適于采用此法，而 12 %的個(gè)體不適于此法。因?yàn)橹挥虚T脈在一級(jí)分支處（分為左、中、右3支）分別支持左、中、右3個(gè)肝葉時(shí)，才能不解剖Glisson鞘而在鞘外直接橫斷；而在特殊型（Ⅳ型）和左右型（Ⅲ型）時(shí)如果不解剖Glisson鞘就直接橫斷，勢(shì)必造成誤扎或漏扎，影響切除效果。因此，在左中右型（Ⅱ型）中，解剖結(jié)構(gòu)與 Takasaki K[2]報(bào)道的完全相符，此時(shí)即使沒(méi)有 3D影像支持也可以在第一肝門處直接橫斷Glisson鞘行肝左、中葉或右葉切除，而不至于損傷其余肝段供血。但規(guī)則型（Ⅰ型）則須在影像3D重建支持下方可直接阻斷或結(jié)扎相應(yīng)的Glisson鞘，而不至于漏扎右前葉或右后葉支；而在左右型（Ⅲ型）和特殊型（Ⅳ型）中，門脈沒(méi)有左、中、右之分，此時(shí)不解剖 Glisson鞘而直接橫斷，勢(shì)必造成約 12%的個(gè)體出現(xiàn)損傷或漏扎，故不適于Takasaki K[1]報(bào)道的肝切除。3D影像容積和血管技術(shù)的應(yīng)用為術(shù)前確定哪些個(gè)體適于直接橫斷Glisson鞘提供了理想手段。特別是Philips 256層Brilliance iCT機(jī)的出現(xiàn)是CT技術(shù)史上一次革命[6]，其旋轉(zhuǎn)1周可采集256層圖像，耗時(shí)0.27s，掃描層厚1～2mm，空間分辨率達(dá)到24LP/cm，提供目前業(yè)內(nèi)最高的1 024重建矩陣分辨率，解析度較以往提高4倍，掃描速率是雙源或者64排CT的3倍，大大減少了時(shí)間限制，最大限度保證了重建圖像的實(shí)時(shí)性和真實(shí)性[6，7]。肝掃描時(shí)，Brilliance 256層iCT可在 7.5s內(nèi)以 1～2mm 的層厚完成整個(gè)肝的容積掃描，抓住恰當(dāng)掃描時(shí)機(jī)即可顯示沒(méi)有肝靜脈干擾的純門靜脈血管期，有利于門靜脈的顯示。因此，256層iCT肝3D技術(shù)可以清晰顯示門脈和肝動(dòng)脈的肝內(nèi)走行，為Glisson肝切除提供了理想的影像支持。

為了考察上述分型各屬支門脈所供應(yīng)的肝體積間是否存在差異，我們對(duì)比分析了各型門脈屬支管徑和其供應(yīng)的肝葉的體積差異。如果按照范上達(dá)[8]的方法計(jì)算肝質(zhì)量，會(huì)發(fā)現(xiàn)肝質(zhì)量低于其1 200～1 500g的標(biāo)準(zhǔn)重量，這可能是由于重建時(shí)去除了門脈和肝靜脈的管道對(duì)肝體積的影響，所得的肝容積更接近真實(shí)肝實(shí)質(zhì)的體積，應(yīng)更能反映肝的功能體積。結(jié)果顯示，4型門脈間主干管徑無(wú)差異，整肝體積亦無(wú)差異。但在Ⅰ型和Ⅲ型中，門脈右支主干管徑大于門脈左支和右前葉支主干，且左主干與右前葉支管徑無(wú)差異；在Ⅱ型中，左、中、右3支門脈管徑間無(wú)差異。這提示在Ⅱ型中，肝左、中、右門脈主干在解剖上為同一級(jí)別分支。按照肝中靜脈為肝左葉和肝中葉的分界，肝右靜脈為肝中葉與肝右葉的分界線。分析門脈各屬支供應(yīng)的肝體積顯示，各型間肝3葉的體積占整肝體積比為29%～37%，各型間無(wú)明顯差異，這與Takasaki K[2]報(bào)道的各葉約占33%接近。這提示在Ⅰ型和Ⅱ型中可以將肝分為獨(dú)立的3葉，并以此為基礎(chǔ)，欲切左、中、右任意1葉時(shí)，只要直接結(jié)扎Glisson鞘即可。因此就體積而言，Glisson橫斷肝切除時(shí)，即使切除其中1葉或2葉肝，余下體積仍然占全肝的1/3，在沒(méi)有肝硬化等影響肝貯備功能的前提下，余下的體積仍可滿足機(jī)體需要。

[1] Takasaki K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 1998, 5(3): 286-291.

[2] Takasaki K. Glissonean Pedicle TransectionMethod for Hepatic Resection. New York: Springer, 2007.1-13.

[3] Bogetti J D, Herts B R, Sands M J, et al. Accuracy and utility of 3-dimensional computed tomography in evaluating donors for adult living related liver transplants. Liver Transpl, 2001, 7(8): 687-692.

[4] Couinaud C. The anatomy of the liver. Annali italiani di chirurgia,1989, 63(6): 693.

[5] Covey A M, Brody L A, Getrajdman G I, et al. Incidence, patterns, and clinical relevance of variant portal vein anatomy. AJR Am J Roentgenol, 2004, 183(4): 1055-1064.

[6] Efstathopoulos E P, Kelekis N L, Pantos I, et al. Reduction of the estimated radiation dose and associated patient risk with prospective ECG-gated 256-slice CT coronary angiography. Physics in Medicine and Biology, 2009, 54(17): 5209-5222.

[7] Chao S P, Law W Y, Kuo C J, et al. The diagnostic accuracy of 256-row computed tomographic angiography compared with invasive coronary angiography in patients w ith suspected coronary artery disease. European Heart Journal, 2010, 31(15): 1916-1923.

[8] Fan S T. Living Donor Liver Transplantation. China：Takungpao Publishing Co. Ltd, 2007. 19.