慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是各種心臟疾病的終末階段，具有較高的發(fā)病率、病死率，已成為嚴(yán)重威脅人類生命健康的臨床綜合征。研究表明，慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的各個階段都普遍存在機械不同步性（LVMD），這是心衰惡化的獨立預(yù)示因子[1]。然而對于機械不同步性與心電活動的關(guān)系仍有分歧[2]。本研究應(yīng)用實時三維超聲心動圖（RT-3DE）比較分析心力衰竭患者、心衰高?；颊摺⒔】等巳旱淖笫沂湛s功能及收縮同步性，探討機械不同步性與心電活動的相關(guān)性及在慢性心力衰竭防治中的價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 心力衰竭組（A組）入選了2009-05～2010-03于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療的慢性心力衰竭患者40例，平均年齡（50.28±15.61）歲，其中男性23例，女性17例。NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。排除心臟瓣膜病、先心病所致者。

心衰高危組（B組）入選了2009-05～2010-03在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療的高血壓病20例，均符合WHO/ISH高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)；冠心病20例，均經(jīng)冠脈造影證實符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。平均年齡（48.27±14.21）歲，男性18例，女性22例。病程均在6個月以上，處于心衰分期的A、B期。排除合并心臟瓣膜病、先心病、心肌病、肺部疾病、甲狀腺疾病、繼發(fā)性高血壓。

健康對照組（C組）入選在該院健康體檢的健康志愿者30例，平均年齡（45.77±17.39）歲，其中男性16例，女性14例。經(jīng)體檢、生化指標(biāo)、心電圖、心臟彩超檢查均未見異常。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器 ①GE VIVID7.0彩色多普勒超聲顯像儀,配備二維相控陣探頭S5-1 [頻率為（2～4）MHz],實時三維探頭X3-1[頻率（1～3）MHz]；②德國Tom Tec公司Echo PAC Dimension 4D LV-Analysis軟件，可半自動探測整個心動周期心內(nèi)膜邊界的三維圖像處理工作站；③常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀。

1.2.2 圖像采集 受檢者取左側(cè)臥位，同時連接肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，常規(guī)二維超聲檢查能獲取滿意的圖像并符合入選標(biāo)準(zhǔn)。啟用X3-1探頭置于心尖部，獲取心尖四腔心圖像，待獲得滿意的左室圖像后，囑受檢者呼氣末屏氣，啟動“Full-volume”鍵，經(jīng)心電圖觸發(fā)采集連續(xù)四個心動周期，獲得“金字塔”全容積數(shù)據(jù)庫。所有動態(tài)全容積圖像均存儲于儀器硬盤中，檢查結(jié)束后刻錄于DVD光盤保存用于分析。

1.2.3 圖像分析 將存儲于DVD光盤的全容積三維圖像導(dǎo)入Tom Tec工作站的實時三維定量分析系統(tǒng)進行脫機分析。調(diào)節(jié)冠狀切面及矢狀切面位于左室正中，橫切面位于二尖瓣瓣環(huán)水平，清晰顯示心內(nèi)膜邊界，軟件自動將圖像停幀于收縮末期及舒張末期，分別手動勾畫心內(nèi)膜邊界，若心內(nèi)膜輪廓與實際不符合，可結(jié)合半自動心內(nèi)膜描計功能調(diào)節(jié)。軟件將左室容積按美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）推薦的16節(jié)段左室分析法，自動劃分為16個節(jié)段，并顯示左室16節(jié)段時間-容積曲線。軟件自動計算左室舒張末容積（EDV）、收縮末容積（ESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。測量各節(jié)段達到最小收縮容積的時間Tmsv，計算16個節(jié)段（6個基底段＋6個中間段＋4個心尖段）、12個節(jié)段（6個基底段＋6個中間段）Tmsv的標(biāo)準(zhǔn)差與最大差值，即：Tmsv16-SD、Tmsv12-SD、Tmsv16-Dif、Tmsvl2-Dif。因各受檢者心率不同，為使數(shù)據(jù)有可比性，將上述數(shù)據(jù)除以各受檢者的心動周期時間（R-R間期，以毫秒為單位）以標(biāo)化，獲得Tmsvl6-SD%、Tmsvl2-SD%、Tmsvl6-Dif%、Tmsv12-Dif%，從而消除心率的影響。其中Tmsvl6-SD%代表收縮不同步性指數(shù)（systolic dyssynchrony index, SDI）。

1.2.4 心電圖信息采集 使用具有自動分析功能的常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖儀記錄研究對象的體表心電圖，儀器自動計算P-R間期、QRS寬度，并由一位心電圖醫(yī)師按盲法分析測量，取其均值。

2 統(tǒng)計分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。如數(shù)據(jù)為正態(tài)分布且方差齊，采用單因素方差分析，如數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布或方差不齊，則采用M檢驗。兩變量間相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 A組、B組、C組三組臨床及超聲指標(biāo)比較 所有研究對象均獲得滿意的RT-3DE全容積圖像。A、B、C三組間心率、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B兩組LVEDV、LVESV、LVEF與C組各組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 A、B、C三組各項參數(shù)比較（±s）

表1 A、B、C三組各項參數(shù)比較（±s）

注：與C組比較，（1）P＜0.05；與A組比較，（2）P＜0.05；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；EDV：舒張末容積；ESV：收縮末容積；Tmsv：達到最小收縮容積的時間；Dif：最大差值

項 目心衰組（A組）心衰高危組（B組）健康對照組（C組）例數(shù) 40 40 30 年齡（歲）45.77±17.39心率（/m in） 74.73±10.04 71.33±9.98 71.53±10.22 50.28±15.6148.27±14.21LVEDV（m l）92.18±17.16 LVESV（m l） 150.46±19.69（1） 60.76±16.86（2） 37.16±6.93 202.34±21.73（1）122.27±23.88（2）LVEF （RT-3DE）（%）59.49±5.17 Tmsvl6-SD（ms） 98.83±27.49（1） 60.33±24.34（2） 30.41±6.12 25.69±4.59（1）50.52±7.18（2）Tmsv12-SD（ms）25.67±4.35 Tmsvl6-Dif（ms） 323.10±114.09（1） 182.73±68.33（2） 67.90±23.39 84.47±25.05（1）45.90±16.63（2）Tmsv12-Dif（ms）49.74±20.56 Tmsvl6-SD% 17.98±3.88（1） 6.48±2.69（2） 2.54±0.86 274.08±120.70（1）141.38±51.65（2）Tmsvl2-SD%1.89±0.74 Tmsvl6-Dif% 38.87±11.49（1） 21.42±8.01（2） 9.51±2.06 9.02±6.40（1）5.42±2.08（2）Tmsv12-Dif%30.67±12.27（1）16.75±6.12（2）7.82±2.46

3.2 A組、B組、C組三組16節(jié)段時間-容積曲線比較 C組的16節(jié)段時間-容積曲線排列有序，起伏一致，各節(jié)段幾乎是同時達到最大容積和最小容積，顯示為協(xié)調(diào)一致（圖1）。A組、B組的16節(jié)段時間-容積曲線排列紊亂無序，各節(jié)段達到最大收縮的時間差異較大，顯示出左室收縮不同步，且A組較B組更加顯著（圖2、3）。

圖1 健康對照組（C組）左室16節(jié)段時間-容積曲線

圖2 心衰高危組（B組）左室16節(jié)段時間-容積曲線

圖3 心衰組（A組）左室16節(jié)段時間-容積曲線

3.3 A組、B組、C組三組同步性指標(biāo)比較 A、B兩組Tmsv16-SD、Tmsvl6-SD%、Tmsv12-SD、Tmsvl2-SD%、Tmsv16-Dif、Tmsvl6-Dif%、Tmsvl2-Dif、Tmsv12-Dif%與C組各組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。以健康對照組 Tmsvl6-SD%（2.54%±0.86%）的均數(shù)＋3個標(biāo)準(zhǔn)差，即 5.12%為SDI的截點值，發(fā)現(xiàn)：①C組左室收縮均呈同步性；②A、B組左室收縮不同步比例分別為77.5%（31，40）、32.5%（13，40）。

3.4 A組、B組、C組三組SDI與LVEF、QRS寬度、P-R間期的關(guān)系 A組LVEF與收縮不同步性指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，以Tmsvl6-SD%（即SDI）最為顯著（r=－0.721, P＜0.001）；SDI與 QRS時限呈弱相關(guān)（r=0.314, P=0.049），有27.5%（11, 40）的患者QRS＜120ms，但存在心室機械不同步；P-R間期與B、C組各組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組QRS時限與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），SDI與LVEF、QRS時限無相關(guān)性（表2及圖4、5）。

表2 A、B、C三組體表心電圖指標(biāo)比較（±s）

表2 A、B、C三組體表心電圖指標(biāo)比較（±s）

注：與C組比較，（1）P＜0.001，（2）P＜0.000 1；CLBBB:完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；CRBBB：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

項 目A組（n=40）B組（n=40）C組（n=30）P-R間期（ms） 171.35±25.71（1） 163.76±23.01(1) 144.50±19.12 QRS寬度（ms）89.93±13.78 QRS形態(tài)，n（%）127.43±16.29（2）93.18±13.23CLBBB（%）0（0）CRBBB（%） 6（15） 3（7.5） 4（10）21（42.5）2（5）未定型（%）13（30）0（0）0（0）

圖4 心衰組SDI%與LVEF%直線回歸圖

圖5 心衰組SDI與QRS波時限直線回歸圖

4 討 論

準(zhǔn)確地測量左室收縮功能及收縮同步性能為慢性心力衰竭的臨床診療及預(yù)后評估提供重要信息。盡管多種影像學(xué)方法用于評價心室的收縮功能及收縮同步性，如磁共振、心室造影、M型/二維超聲心動圖、應(yīng)變及應(yīng)變率顯像、組織速度顯像、組織追蹤顯像等，但由于昂貴、有創(chuàng)、操作復(fù)雜、重復(fù)性差等不足，在臨床難以廣泛推廣。RT-3DE能夠在同一心動周期迅速采集“全容積”數(shù)據(jù)庫,不依賴于幾何假設(shè)即可定量真正左室功能及收縮同步性參數(shù),其準(zhǔn)確性、可靠性、重復(fù)性已得到證實[3、4]。

Castro等[5]應(yīng)用Tom Tec軟件分析，以正常對照組SDI均數(shù)+3個標(biāo)準(zhǔn)差計算出SDI截點值為5%。本研究參考Kapetanakis[3]等的方法,以健康對照組SDI（2.54%±0.86%）的均數(shù)+3個標(biāo)準(zhǔn)差，即5.12%為SDI的截點值，發(fā)現(xiàn)C組左室收縮均呈同步性。與國外研究結(jié)果非常近似。

本研究中，與健康對照組比較，心衰高危組的LVEDV、LVESV、收縮不同步性指標(biāo)明顯的增大，且LVEF減低。我們的研究得出與馬春燕等[6]，賈妍等[7]相似的結(jié)論。認(rèn)為：LVEF的減低及不同步性的增大可能與心室重構(gòu)有關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)：心衰高危組的P-R間期明顯大于健康對照組，但QRS寬度與健康對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,SDI與QRS寬度無相關(guān)性。表明P-R間期的延長與心室重構(gòu)致房室之間的電傳導(dǎo)延遲有關(guān)。因此RT-3DE能夠反映有心衰高危因素患者的早期機械不同步及心電活動異常，給臨床慢性心力衰竭的早期干預(yù)提供客觀證據(jù)。

國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果[8、9]均顯示QRS時限與SDI相關(guān)性較差，而SDI與LVEF有良好的負(fù)相關(guān)性。Bleeker等[10]研究中QRS＜120ms的患者，27%存在左室收縮不同步。Haghjoo等[8]研究顯示：QRS＞120ms的心衰患者P-R間期明顯大于QRS＜120ms,（P=0.003）。本研究結(jié)果亦支持上述結(jié)論。Badano等[11]研究中40%左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）合并心衰患者電機械延遲在正常范圍內(nèi)，左室機械不同步的滯后時間和范圍與QRS形態(tài)、時限并無明顯相關(guān)性。本研究心衰組42.5%的患者有CLBBB，其同步性與QRS無明顯相關(guān)性。以上結(jié)果提示QRS時限延長與左室機械不同步并非同義語，并且在室內(nèi)、室間電傳導(dǎo)延遲的同時或早期也存在房室之間電傳導(dǎo)的延遲。

心臟再同步化治療（CRT）是治療難治性心衰患者確實有效的手段。它不僅糾正了室間、室內(nèi)的不同步，也通過起搏器優(yōu)化AV間期，改善了不良房室間期，恢復(fù)了心房的輔助泵功能，使心功能明顯改善[12]。2009年美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）公布的《成人心力衰竭診療指南更新》中CRT指南仍以QRS＞120ms為心臟不同步指標(biāo)[13]。然而大量的研究表明：20%～30%的患者對CRT無反應(yīng)[14、15]。這就提示對于CRT患者的篩選仍需更加全面、客觀的標(biāo)準(zhǔn)。為了提高CRT療效及反應(yīng)率，有望將心室電活動不同步與機械不同步指標(biāo)相結(jié)合作為篩選依據(jù)，使患者更多獲益。

綜上所述，RT-3DE不僅提供客觀評價左室收縮功能及同步性的信息，還能評判心肌病變的程度、評價左室重構(gòu).在CRT的患者篩選、療效評估、預(yù)后推測等方面提供有效依據(jù)。本研究樣本量不夠多，有待進一步研究探討。

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