余武強

(廣東省深圳市龍崗平湖人民醫(yī)院 廣東深圳 518111)

急性心肌梗死(AMI)是常見的內(nèi)科急癥。我們于2002年1月至2010年12月采用中西醫(yī)結合方法治療急性心肌梗死患者80例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

急性心肌梗死的診斷標準參照中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》標準[1]。

1.2 一般資料

本組80例,按就診和住院先后次序隨機分為中西醫(yī)結合治療組和西藥對照組:治療組40例,其中,男28例,女12例;年齡42～87歲,平均(66.9±6.1)歲;合并高血壓22例,糖尿病8例;梗死部位:廣泛前壁7例,前間壁12例,前壁8例,后壁3例,下壁8例,右室2例;2個部位以上合并梗死4例;對照組40例,其中,男30例,女10例;年齡40～86歲,平均(65.6±8.4)歲;合并高血壓24例,糖尿病6例;梗死部位:廣泛前壁9例,前間壁12例,前壁7例,后壁3例,下壁9例,2個部位以上合并梗死4例。經(jīng)統(tǒng)計學處理,2組在性別、年齡、病情等方面無顯著差異,具有可比性。

2 治療方法

對照組給予急性心梗常規(guī)處置,根據(jù)病情選擇擴冠藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、B受體阻制劑、糾正心率失常,抗休克、抗心力衰竭、適合溶栓者予以溶栓治療,常規(guī)加用參麥注射液40～60mL加入5%葡萄糖或氯化鈉注射液250mL中靜點,每日1次,10d為1個療程;治療組除按西藥對照組方法治療外,加用針灸,中藥治療。針灸方法,取天突、巨闕、關元、內(nèi)關、公孫、厲兌,加心腧、膈腧、腎腧,章門,四肢厥冷灸關元、氣海,每天針1次;中藥以枳實薤白桂枝湯加張錫純的來復湯組成:枳實12g、厚樸12g、薤白30g、瓜蔞實30g、桂枝12g、炙甘草30g、高麗參20g、山茱萸50g,生龍骨、生牡蠣各30g;隨證加減,胸悶氣短,加茯苓、杏仁;心痛切背,背痛切心,加干姜、蜀椒、附子,去瓜蔞實;四肢厥冷,脈微欲絕,心源性休克重用人參、附子、干姜,每日1劑,頻頻飲服。

3 療效判定標準與結果

3.1 療效評定標準

參照1987年中華全國中醫(yī)學會內(nèi)科學會“心痹診斷及療效標準”[2]有效:胸痛氣短等癥狀基本癥狀消失,生活能自理,血壓、心電圖穩(wěn)定;無效:仍有胸痛氣短等癥狀,生活不能自理,心電圖不基穩(wěn)定,并發(fā)癥未改善或加重。

3.2 結果療效對比

治療組40例,好轉36例,無效4例,其中,總有效率90%。對照組40例,好轉27例,無效13例,總有效率67.5%。治療組有效率明顯高于對照組,差異有非常顯著性意義(P<0.01)。治療組中心梗后左心衰、心律失常、心源性休克發(fā)生率明顯低于對照組。

4 討論

AMI由冠狀動脈粥樣硬化,血栓形成,管腔閉塞,血流中斷,引起局部心肌的缺血性壞死所致,AMI可以導致患者機械和心臟電生理的并發(fā)癥,包括死亡、心功能異常、充血性心力衰竭、致死性和非致死性的心律失常、瓣膜功能異常、心臟破裂以及心源性休克。及時的溶栓治療(癥狀發(fā)作6～12h以及更長時間內(nèi))能顯著降低患者死亡率,但大多數(shù)AMI患者因發(fā)病時間過長,失去了溶栓的時機,保守治療仍為內(nèi)科治療AMI的主要方法?，F(xiàn)代醫(yī)學對急性心肌梗塞尚無特效療法,治療原則主要是防止梗塞范圍的進一步擴大,維護心功能和有效血液循環(huán),有嚴重并發(fā)癥的AMI,病死率仍很高。我在基層醫(yī)院急診科工作近20年,我研究經(jīng)方治療各種急診危重癥,效如桴鼓,我的體會是,經(jīng)方只要運用得當,就能做到一劑知,兩劑效,三劑已。AMI,屬于中醫(yī)學心痹,真心痛范疇,《內(nèi)經(jīng)》有朝發(fā)夕死之論,其病機陽微陰弦,心腎陽虛,痰飲為患,陰乖陽位,輕癥胸痹,短氣喘息,重者心痛切背,背痛切心,朝發(fā)暮死,暮發(fā)朝死,心痹危癥者有四肢厥冷,冷汗淋漓,面色晄白,灰敗,唇舌青紫,喘息抬肩,或氣息微弱,脈微弱絕,或脈見雀啄、屋漏、魚翔之真臟脈,符合四逆湯證厥脫的范疇。陽氣衰微,陰寒內(nèi)結,經(jīng)脈凝泣為其主要病機。治療應以溫陽益氣寛胸理氣豁痰通脈為主。仲景傷寒雜病論胸痹心痛短氣病脈篇,輕癥用瓜蔞薤白白酒湯,重癥用烏頭赤石脂丸,緩者用意苡附子散,全是一派陽藥熱藥,不見一味活血化瘀藥,縱觀近代醫(yī)學文獻所報道的心梗的中西醫(yī)結合治療[3～4],大都是活血化瘀為主,或益氣生陰為主[5],勿視陽氣衰微,陰寒內(nèi)盛這主要病機這有違仲景經(jīng)方精義。AMI重癥病勢兇險,危在旦夕,應當分秒必爭,針藥并施,才能轉危為安。在一般西醫(yī)常規(guī)實施后,即給予針灸治療,取天突,寛胸理氣化痰,巨闕,心的募穴,關元小腸的募穴,這三穴位是治療心臟疾患的三大要穴,內(nèi)關通陰維脈,公孫通沖脈,內(nèi)關配公孫主治一切心胸疾患,厲兌為胃經(jīng)井穴,井穴主心下滿,為心臟急救要穴,井穴很痛,但很多心梗病人針厲兌時,不感到痛,而覺得心臟很舒服,好像有人在用掃把打掃心臟。血會膈腧,臟會章門,灸關元、氣海能會回陽救逆,多數(shù)AMI患者能一針見效。以枳實薤白桂枝湯是仲景治心痹主方,薤白瓜蔞通陽散結,豁痰下氣,枳實能擴張冠脈,厚樸寛胸理氣,桂枝、炙甘草,辛甘化陽,溫通心脈,去寒止痛,人參大補元氣,生津液,山茱萸,微溫、酸斂入肝,補肝強心,木生火也,龍牡兩藥,為固腎攝精,收斂元氣之要藥,當AMI并有心衰,心源性休克時,多有四肢厥冷,冷汗淋漓,面色晄白,灰敗,唇舌青紫,喘息抬肩,或氣息微弱,脈微弱絕等四逆湯厥脫癥,則重用附子,干姜,人參,炙甘草回陽救逆[6]。我們的研究結果表明里寒是心梗的主要病機,寒主收引,寒使血脈凝泣。我們觀察到,危重型AMI,四肢厥冷是否好轉是療效判斷的重要指標,對照組中,病人使用了升壓藥,血壓雖然正常,但病人四肢仍厥冷時,大都預后不良,而經(jīng)過針灸和中藥治療后,病人血壓回升同時,病人四肢回暖,胸痛緩解,一般情況隨之改善。本研究表明,聯(lián)合用針藥結合治療急性心肌梗死,能強心益氣、祛淤止痛、改善微循環(huán),縮短病程,能明顯提高臨床治愈率。

[1]中華心血管雜志編委會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].華心血管雜志,2001,29(7):7l0～71l.

[2]中華全國中醫(yī)學會內(nèi)科學會.心痹診斷及療效評定標準[S].中國醫(yī)藥學報,1988,3(2):66.

[3]鄭麗,劉紅旭.當代名老中醫(yī)治療急性心肌梗死經(jīng)驗總結[J].北京中醫(yī),2007,26(4):221～223.

[4]崔春霞,魏淑麗.中西醫(yī)結合治療急性心肌梗死療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2004,10:868～869.

[5]梁晨.中西醫(yī)結合治療急性心肌梗死90例[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2007,6:55～56.

[6]李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯[M].山西:山西科學技術出版社,2002:1～2.