楊春桃

(湖南省懷化市洪江區(qū)中醫(yī)院 湖南懷化 418200)

陰式子宮切除術(shù)最初僅局限于脫垂子宮,后漸漸發(fā)展為非脫垂子宮,且切除子宮的體積不斷增大,目前報(bào)道,切除子宮體積最大達(dá)20孕周。在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步拓寬了經(jīng)陰手術(shù)操作的適應(yīng)證,陰式子宮肌瘤挖除,陰式小子宮成形以及卵巢腫瘤剝除術(shù)等均可經(jīng)陰操作完成,進(jìn)一步鞏固了這一手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)和地位。但隨著其適應(yīng)證的不斷拓寬,在手術(shù)開(kāi)展的過(guò)程中,會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的一些并發(fā)癥,值得我們臨床醫(yī)師提高警惕,注意防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年2月至2010年9月在我院行陰式手術(shù)操作的病人336例,其中脫垂子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)者60例;非脫垂子宮經(jīng)陰道全切202例;有盆腔手術(shù)史者74例,包括剖宮產(chǎn)術(shù)28例,子宮肌瘤挖除術(shù)25例,宮外孕手術(shù)11例,卵巢腫瘤剝除術(shù)10例。患者年齡34～58歲,平均年齡(48.22±0.42)歲。

1.2 手術(shù)方法

(1)陰式子宮全切患者取膀胱截石位,在充分消毒陰道后,以金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿排空膀胱,暴露宮頸,沿膀胱溝稍下方處,以1∶50萬(wàn)副腎鹽水80mL,在宮頸3、6、9、12點(diǎn)處注入,以減少出血,血壓高者慎用。沿膀胱溝下方環(huán)行切開(kāi)陰道粘膜,分離宮頸與膀胱直腸間隙,打開(kāi)膀胱及直腸返折腹膜,進(jìn)入盆腔。暴露雙側(cè)主骶韌帶,鉗夾切斷、7號(hào)絲線縫扎;依次向上鉗夾切斷子宮血管、圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶,分別以7號(hào)絲線縫扎并加固;同時(shí)附件切除者,可直接鉗夾、切斷并縫扎雙側(cè)骨盆漏斗韌帶;暴露困難者,可先切除子宮,再處理雙側(cè)附件。同時(shí)行陰道前后壁修補(bǔ)者,參照劉新民等編寫(xiě)的婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)方法進(jìn)行。

(2)陰式子宮大部切除先牽拉翻轉(zhuǎn)子宮,暴露宮底部,自上而下分別鉗夾處理輸卵管峽部及卵巢固有韌帶、圓韌帶及子宮血管,保留子宮內(nèi)膜約3cm,切除大部宮體后,1～0可吸收線連續(xù)縫合子宮前后壁,關(guān)閉宮腔并加固止血。

(3)子宮肌瘤挖除術(shù)根據(jù)肌瘤的位置分別打開(kāi)膀胱或直腸返折腹膜,宮體注入催產(chǎn)素10單位,挖除肌瘤后以1～0可吸收線連續(xù)縫合瘤壁,并加固止血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用四格表卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

336例患者中,有7例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為2.08%。主要的并發(fā)癥為膀胱損傷(0.59%),術(shù)后陰道出血(0.89%)及盆腔感染(0.89%)。脫垂子宮切除及經(jīng)陰卵巢腫瘤剝除者無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥;子宮體積孕8～12周組發(fā)生率1.14%,孕12～16周組5.49%,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05);有盆腔手術(shù)史組發(fā)生率為5.5%,無(wú)手術(shù)史組為1.14%,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3例發(fā)生膀胱損傷中有2例有剖宮產(chǎn)史,1例子宮體積較大(孕14周);1例膀胱肌壁部分撕裂,2例誤將膀胱壁當(dāng)作腹膜剪開(kāi),均在術(shù)中發(fā)現(xiàn),及時(shí)修補(bǔ),痊愈出院。3例陰道出血者中2例發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi),1例發(fā)生在術(shù)后5d;盆腔感染者3例,發(fā)生于子宮全切術(shù)后2例,肌瘤挖除術(shù)后及陰式子宮大部切除術(shù)后1例。其中2例形成盆腔膿腫。4例病人均進(jìn)行了分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),選用敏感抗菌素后均治愈出院。

3 討論

(1)膀胱損傷本研究中有2例發(fā)生膀胱損傷,發(fā)生率為0.59%。為了避免術(shù)中膀胱的損傷,術(shù)前應(yīng)根據(jù)病人的子宮大小、活動(dòng)度、B超檢查結(jié)果及是否有手術(shù)史充分經(jīng)行評(píng)估,嚴(yán)格篩選病人。當(dāng)遇有膀胱腹膜返折顯示欠清時(shí),忌急勿躁,可借助金屬導(dǎo)尿管反復(fù)確定膀胱的位置后再進(jìn)行操作。術(shù)中應(yīng)予以注意。一旦發(fā)生膀胱損傷,要及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。當(dāng)不能確定是否有膀胱損傷時(shí),可采用美藍(lán)液稀釋后自尿管內(nèi)注入,觀察陰道內(nèi)是否有美藍(lán)流出及流出位置。當(dāng)確定損傷的位置后,應(yīng)將破口周?chē)慕M織充分游離,用3/0的可吸收線縫合膀胱肌層及粘膜下層,不要穿透粘膜層,可采用連續(xù)或間斷縫合。然后以1/0可吸收線褥式縫合肌層包埋。術(shù)后應(yīng)放置尿管7～10d。本研究中3例膀胱損傷者經(jīng)上述處理后,均痊愈出院。

(2)術(shù)后陰道出血主要是因?yàn)榻M織殘端縫線結(jié)扎不牢靠,松脫滲血所致。本研究中發(fā)生術(shù)后陰道出血者共有4例,發(fā)生率為0.73%。結(jié)果表明對(duì)于子宮肌瘤挖除的病人,術(shù)前要嚴(yán)格篩選。以漿膜下肌瘤為首選,子宮體積＜14孕周或肌瘤直徑＜10cm,活動(dòng)好,無(wú)粘連;病人最好生育過(guò),陰道寬松;肌瘤挖除后,選用連續(xù)縫合壓迫止血。此外,采用臀高頭低位,兩腿充分外展,可使陰道空間充分暴露,且腸管上移,有利于手術(shù)操作。

(3)陰式手術(shù)術(shù)后盆腔感染的原因多由內(nèi)源性細(xì)菌引起,下生殖道寄生的正常菌群也有潛在的致病能力。

盆腔感染的發(fā)生原因主要有以下幾點(diǎn):①術(shù)前陰道準(zhǔn)備不充分:經(jīng)陰道操作,反復(fù)進(jìn)出盆腔。因此,術(shù)前應(yīng)積極治療生殖器炎癥,必要時(shí)延緩手術(shù)時(shí)間;此外,應(yīng)常規(guī)做陰道清潔度檢查,若2級(jí)以上者,術(shù)前2～3d,可用甲硝唑片200mg每晚陰道內(nèi)放置,能夠起到預(yù)防感染的作用;②術(shù)中止血不徹底:局部滲血不能充分引流,積在盆腔,易造成感染;③抗菌素應(yīng)用:一旦發(fā)生感染,應(yīng)積極行血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),選擇有效抗菌素;有膿腫形成者,最好經(jīng)陰道引流,同時(shí)可采用溫盆腔炎湯250mL保留灌腸,效果顯著。

隨著醫(yī)生技術(shù)水平的不斷提高及醫(yī)療器械的改進(jìn),陰式手術(shù)的適應(yīng)證得到了不斷的拓展。大體積子宮、有盆腔手術(shù)史及子宮肌瘤挖除等已不再是陰式手術(shù)的禁忌。但就本研究結(jié)果顯示,上述病人的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高,提醒我們?cè)谝院蟮氖中g(shù)工作中,應(yīng)嚴(yán)格篩選病人,充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,術(shù)中操作仔細(xì)規(guī)范,術(shù)后加強(qiáng)觀察及護(hù)理,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。