肖成平 劉輝 肖吉平

(邵陽市第一人民醫(yī)院兒科 湖南邵陽 422000)

手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)是由多種腸道病毒感染引起的一種兒童常見傳染病,多發(fā)生于學(xué)齡前期的兒童,尤以3歲以下的嬰幼兒發(fā)病率最高。主要表現(xiàn)發(fā)熱、口腔黏膜潰瘍性皰疹及四肢末端水皰樣皮疹。HFMD患兒多數(shù)為輕癥,少數(shù)患兒可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫和心肌炎等,病情進(jìn)展快,易發(fā)生死亡。致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫,多由EV71感染引起。為加深對危重癥手足口病患兒臨床表現(xiàn)的了解,現(xiàn)將我科收住院的42例HFMD重癥患兒臨床特點(diǎn)及治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院PICU于2010年3月至2010年9月收住院HFMD重癥患兒42例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《手足口病診療指南》(2010版)重癥HFMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 研究方法

查閱相關(guān)病案,進(jìn)行回顧性分析。(1)一般情況:年齡和性別。(2)臨床表現(xiàn):發(fā)熱,皮疹,神經(jīng)、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)等。(3)輔助檢查:外周血WBC計(jì)數(shù)、血糖、心肌酶譜、腦脊液、影像學(xué)及病原學(xué)檢查等。(4)治療及轉(zhuǎn)歸。

1.4 檢測試劑

(1)Geneaid公司:Viral Nucleic Acid Extraction Kit II。(2)上海碩世生物科技有限公司:手足口病毒RNA熒光PCR檢測試劑盒Jc20302。

2 結(jié)果

(1)性別、發(fā)病年齡。42例危重病例中男30例(71.4%),女12例(28.6%);所有病人年齡均在6個(gè)月～5歲,其中,6個(gè)月～1歲16例,1～2歲16例,2～4歲8例,4～5歲2例。(2)臨床表現(xiàn)。①發(fā)熱:42例,熱程3～9(4.38±2.16)d,其中高熱27例,中等度發(fā)熱12例,低熱2例。②皮疹:全部42例患兒均有皮疹;皮疹分布:典型皮疹32例,不典型皮疹10例;皮疹特征:為橢圓形或圓形的斑丘疹或皰疹,皮疹周圍有炎性紅暈,皰內(nèi)液體較少;口腔黏膜呈皰疹或小潰瘍。③神經(jīng)系統(tǒng):精神差42例,驚跳15例,肢體震顫10例,煩躁35例,嗜睡5例,抽搐11例,嘔吐22例,頭痛5例,頸抵抗16例,眼球震顫3例,肌張力增高20例,肌張力降低5例,肢體無力雙膝反射亢進(jìn)31例,雙膝反射減弱3例。④呼吸及循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn):心率明顯增快13例,心率減慢2例,血壓升高10例,末梢循環(huán)不良、毛細(xì)血管充盈時(shí)間超過3秒21例;呼吸淺快16例,呼吸節(jié)律不規(guī)則8例,肺水腫2例,肺出血2例。(3)輔助檢查。①血常規(guī):外周血白細(xì)胞升高10例;白細(xì)胞減低5例。②血糖:正常l0例,輕微升高24例,>9mmol/L7例,低血糖1例。③心肌酶譜:肌酸激酶同工酶升高30例,升高1倍以上8例。④腦脊液:CSF檢查均異常,白細(xì)胞數(shù)在14～398×106/L,分類以淋巴細(xì)胞增高為主,蛋白增高或正常,糖和氯化物均正常。⑤胸片:42例均行胸部正位片檢查,其中12例正常,4例存在肺紋理增粗,8例有肺部感染表現(xiàn),16例有肺水腫表現(xiàn),2例有肺出血。⑥病原學(xué)檢查:所有病例均行咽試子病毒檢測,柯薩奇病毒感染6例(14%),EV71感染28例(67%),腸道總病毒感染8例(19%)。(4)治療及轉(zhuǎn)歸:①20%甘露醇1.0g/kg·次靜脈注射,Q6h,積極控制顱內(nèi)高壓;②甲基強(qiáng)的松龍10～20mg／kg,靜脈點(diǎn)滴,1次／d,抑制炎癥反應(yīng);③丙種球蛋白1.0g／kg靜滴,1次／d,連用2d,中和病毒,有效抑制過度炎癥反應(yīng);④米力農(nóng)負(fù)荷量50ug／kg,10min靜脈滴入,維持量0.5ug/kg·min,維持24～48h,增強(qiáng)心肌收縮力和擴(kuò)張肺動脈以減輕肺水腫。⑤循環(huán)不良時(shí)加用靜脈滴注生理鹽水(20mL／kg)擴(kuò)充血容量,東莨菪堿0.01～0.1mg／kg,每10～30分鐘重復(fù)應(yīng)用1次;⑥嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果,必要時(shí)予機(jī)械通氣。本組病例中治愈38例,放棄治療2例,死亡2例,死亡2例和放棄治療2例均為EV71感染危重型病例,合并腦干腦炎和神經(jīng)源性肺水腫。

3 討論

手足口病是由多種腸道病毒感染引起的臨床癥候群,具有臨床表現(xiàn)多樣的特點(diǎn),以嬰幼兒發(fā)病為主。多數(shù)病例臨床表現(xiàn)較輕,以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)重癥病例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)損害,引起腦炎、弛緩性麻痹、心肌炎、肺水腫等癥狀,個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快,可導(dǎo)致死亡。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種,其中EV71和CoxA16是最主要的2個(gè)病原,其重癥病例病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)、病死率高,已引起高度重視。近年在我國部分地區(qū)出現(xiàn)較大流行,分析原因?yàn)橛捎诿扛粢欢螘r(shí)間未獲得免疫兒童數(shù)量增加所致,而不是病毒變異所引起[2]。通過對本組重癥HFMD研究我們發(fā)現(xiàn)重癥HFMD的臨床特點(diǎn)是3歲以下患兒占多數(shù),均有體溫異常,手足皮疹,同時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn),如精神差、四肢抖動、呼吸節(jié)律不齊、走路不穩(wěn)、頸強(qiáng)、布氏征及巴氏征陽性。根據(jù)以上特點(diǎn),我們認(rèn)為重癥病例早期征象:(1)年齡＜3歲;(2)持續(xù)高熱不退;(3)末梢循環(huán)不良;(4)呼吸節(jié)律不齊;(5)精神差、嘔吐、驚顫;(6)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高;(7)高血糖;(8)胸片示肺內(nèi)病變動態(tài)變化較快者。我院的診治經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員及時(shí)的巡診、監(jiān)測患兒的生命體征及臨床癥狀的變化,從中甄別出重癥者,早期干預(yù)治療,對阻止病情進(jìn)展具有較好的療效。研究發(fā)現(xiàn),EV71可感染樹突狀細(xì)胞而激活釋放細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-12(IL-12)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α),與重癥病例發(fā)生有關(guān)[3],有條件可行相關(guān)細(xì)胞因子的檢測有助早期發(fā)現(xiàn)重癥病例。二是以對癥支持治療為主的綜合治療措施目前對HFMD無特效抗病毒藥物和特效免疫球蛋白,應(yīng)及時(shí)采取對癥支持治療為主的綜合治療措施。Wang等[4]對NPE患者靜脈注射丙種球蛋白12～24h后,測定血漿IFN-γ、IL-6、IL-8、IL-10和IL-13水平明顯下降,提示丙種球蛋白有治療作用。本組均應(yīng)用了大劑量丙種球蛋白治療的方法,但其有效性和社會效益的利弊尚有待探討。應(yīng)用激素治療,雖然還有爭論,但其所具有抗炎的作用,可減輕腦組織炎癥、細(xì)胞水腫,治療早期NPE有一定療效,短期用藥不良反應(yīng)少。我們對于有心率及呼吸增快、周圍循環(huán)衰竭、肺水腫患兒積極應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療,效果顯著。米力農(nóng)有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用,改善循環(huán)衰竭狀況,能夠促進(jìn)交感神經(jīng)調(diào)節(jié)并降低IL-13的生成。研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用米力農(nóng)治療EV71病毒感染并發(fā)的NPE可以減輕交感神經(jīng)性心動過速,降低IL-13、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù),降低病死率,促進(jìn)康復(fù)。心肺衰竭患兒需控制液體入量,同時(shí)保護(hù)其他臟器功能。有進(jìn)行性呼吸困難,建議氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸早期使用,可改善肺通氣功能,減低病死率。

綜上所述,重癥HFMD表現(xiàn)為在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥基礎(chǔ)上的多系統(tǒng)損害,病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。因此在臨床工作中及早識別重癥手足口病患兒的高危因素,正確及時(shí)治療,能提高重癥手足口病患者的生存率,減少并發(fā)癥和后遺癥,改善生存質(zhì)量。

[1]手足口病診療指南(2010年版).

[2]Iwai M,Masaki A,Hasegawa S,et al.Genetic changes of Coxsackievirus A16 and Enterovirus 71 Isolated from Hand,Foot,and Mouth Disease patients in Toyama,Japan between 1981 and 2007[J].Jpn J Infect Dis,2009,62:254～259.

[3]Lin YW,Wang SW,Tung YY,et al.Enterovirus 71 infection of human dendritic cells[J].Exp Biol Med(Maywood),2009,13.

[4]Wang SM,Lei HY,Huang MC,et al.Modulation of cytokine production by intravenous immunoglobulin in patients with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis[J].J Clin Virol,2006,37:47～52.