李始漢 陳永雄 李孔健

(廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院骨科 廣東陽(yáng)江 529500)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人,隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì),其病例亦逐年上升。由于保守治療合并癥較多,加之現(xiàn)有手術(shù)技術(shù)的提高,若患者術(shù)前能活動(dòng),現(xiàn)一般主張手術(shù)治療。我們采用微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合鎖定接骨板治療26例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月至2010年4月,我們采用微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合鎖定接骨板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折26例。其中男11例,女15例。年齡28～71歲,平均58歲。骨折按AO/OTA分型:A18例,A216例,A32例。所有患者均為新鮮閉合性骨折,受傷到手術(shù)時(shí)間2～7d,平均約3d。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前1h給予抗生素靜脈滴注,采用硬膜外麻或插管全麻?；颊哐雠P于多功能復(fù)位牽引床上,患肢通過(guò)外展、內(nèi)旋、內(nèi)收等牽引復(fù)位,C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后,常規(guī)消毒鋪巾。取股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)水平向下作近端外側(cè)切口長(zhǎng)約3～5cm,逐層切開,將股外側(cè)肌在大轉(zhuǎn)子附著處切斷,牽拉開,顯露大轉(zhuǎn)子下2～3cm,取骨膜剝離器從近端切口處的骨膜外向遠(yuǎn)端作鈍性分離,形成一骨膜外軟組織隧道,將選好的股骨近端鎖定接骨板自近端切口處插入,通過(guò)隧道推向遠(yuǎn)端,放置于近端股骨干外側(cè)骨面的中央位置。通過(guò)鎖定接骨板鉆頭導(dǎo)向器在接骨板的近端向股骨頸鉆入3枚克氏針導(dǎo)針,臨時(shí)固定接骨板,C型臂X線機(jī)透視確定位置合適后,于接骨板的近端通過(guò)導(dǎo)針向股骨頸處擰入2枚空心鎖定螺釘,在鎖定接骨板遠(yuǎn)端螺孔處對(duì)應(yīng)的的皮膚位置作一縱行2～3cm的切口,擰入3～4枚鎖定螺釘,最后再向股骨頸中擰入1枚空心鎖定螺釘,于前2枚呈“品”字分布。再予C型臂X線機(jī)透視檢查見骨折內(nèi)固定位置良好后,沖洗創(chuàng)口,修復(fù)股外側(cè)肌起點(diǎn),放置引流管,逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素3d,常規(guī)使用藥物或物理療法預(yù)防下肢靜脈血栓形成,特別是如糖尿病等高危病人。術(shù)后患肢保持外展中立位,待切口疼痛感減輕后(約2d)開始被動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌主動(dòng)活動(dòng),隨后逐漸加大強(qiáng)度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。約術(shù)后2周開始不負(fù)重點(diǎn)地活動(dòng),約8周后開始漸負(fù)重,再根據(jù)X線骨愈合情況過(guò)度到完全負(fù)重。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間50～85min,平均約65min,術(shù)中出血約50～150mL,平均約70mL。全部病例均得到隨訪,平均隨訪12個(gè)月(10～18個(gè)月),骨折全部愈合,平均愈合時(shí)間為3.5個(gè)月,無(wú)下肢靜脈血栓形成,未出現(xiàn)螺釘斷裂、松動(dòng)及拔出,無(wú)股骨頭壞死,1例出現(xiàn)輕度髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià),按Sanders評(píng)分[1],優(yōu)18例,良6例,可2例。優(yōu)良率,92.3%。

3 討論

3.1 微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療并發(fā)癥多,髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形發(fā)生率高,現(xiàn)主張手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大部分為老年人,術(shù)前并存內(nèi)科疾病的比例較高,這就要求手術(shù)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)及最小的創(chuàng)傷下完成?，F(xiàn)在隨著新型內(nèi)固定材料的出現(xiàn)及微創(chuàng)技術(shù)的成熟,已經(jīng)能滿足以上要求。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)(MIPPO)[2]對(duì)骨折不暴露或作最小暴露的間接復(fù)位,小切口經(jīng)皮下及肌肉下插入內(nèi)植物,不過(guò)度切開或牽拉軟組織,創(chuàng)傷小,最大限度地保護(hù)了骨折部位及周圍軟組織的血供,加上鎖定接骨板提供的有效內(nèi)固定,實(shí)現(xiàn)了真正骨折手術(shù)治療的微創(chuàng)操作,促進(jìn)了肢體早期完全的功能恢復(fù)。我們運(yùn)用以上技術(shù),手術(shù)時(shí)間基本控制在1h內(nèi),出血量亦較傳統(tǒng)手術(shù)方式大大減少,術(shù)后肌肉軟組織及骨折的愈合較理想。

3.2 股骨近端鎖定接骨板的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

動(dòng)力加壓髖螺釘接骨板(DHS)及髓內(nèi)固定是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的2種方法。但DHS手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng),創(chuàng)口大,不穩(wěn)定骨折螺釘松動(dòng)及切割發(fā)生率較高,易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形[3];髓內(nèi)釘固定手術(shù)操作要求較高,操作技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng),特定情況下髓內(nèi)釘難打入[4],骨折疏松病人打入時(shí)易造成骨質(zhì)劈裂。對(duì)于以上情況,鎖定加壓接骨板提供了一種可選擇的內(nèi)固定方法。鎖定加壓接骨板是根據(jù)BO原則設(shè)計(jì)形成。股骨近端鎖定接骨板充分考慮骨折部位生物力學(xué)特點(diǎn),其近端與股骨近端解剖相匹配,術(shù)中經(jīng)牽引復(fù)位后插入接骨板與骨面相靠攏即可達(dá)到目的,無(wú)需塑形。鎖定接骨板近端3枚空心松質(zhì)骨鎖定螺釘成“品”字經(jīng)過(guò)股骨頸成三維結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,具有良好的防旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力,避免髖內(nèi)翻畸形發(fā)生。而且3枚螺釘通過(guò)與接骨板的鎖定結(jié)合,極大地增強(qiáng)了對(duì)股骨頸的把持能力,有效避免了DHS主釘退出問題,對(duì)骨質(zhì)疏松患者尤其適用。鎖定接骨板螺釘擰入鋼板孔對(duì)骨折進(jìn)行固定的同時(shí),接骨板和螺釘之間亦通過(guò)螺紋進(jìn)行了鎖定,這樣的鎖定實(shí)際構(gòu)成了一個(gè)皮下骨膜外的外固定支架。依靠剛性框架結(jié)構(gòu)將骨折牢固連接為一個(gè)整體,螺釘松動(dòng)率大大降低。作為一種內(nèi)固定支架,其固定骨折端的穩(wěn)定性不依賴鋼板與骨表面的壓力,可不必貼緊骨面,從而減少對(duì)骨膜的壓迫,結(jié)合有限切開減少骨膜的剝離,最大限度地保留了骨折端的血供,更加有利于骨折愈合。鎖定接骨板遵循了簡(jiǎn)單、有效可靠和微創(chuàng)的原則,易掌握及開展,療效好。

3.3 術(shù)后注意事項(xiàng)

由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折絕大多數(shù)為老年患者,體質(zhì)較差,基礎(chǔ)疾病較多,術(shù)后應(yīng)注意[5]預(yù)防和控制肺部及泌尿系統(tǒng)的感染、心衰、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、褥瘡和下肢靜脈血栓的形成。特別是下肢靜脈血栓的預(yù)防,若無(wú)明顯出血傾向的患者,術(shù)后可常規(guī)使用藥物預(yù)防,并可使用下肢氣壓按摩等裝置進(jìn)行物理治療預(yù)防,并囑病人早期進(jìn)行主動(dòng)的肌肉收縮功能鍛煉。本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形,這與患者術(shù)后過(guò)早負(fù)重有關(guān)。所以[6]不可盲目相信內(nèi)固定物的強(qiáng)度追求盡早負(fù)重,這會(huì)增加內(nèi)固定失敗和骨折不愈合的發(fā)生率。術(shù)后患者下地負(fù)重的時(shí)間我們認(rèn)為取決于骨折的粉碎程度、骨質(zhì)疏松的程度及術(shù)后復(fù)查X線片骨折生長(zhǎng)的情況,一般在術(shù)后6～8周后漸負(fù)重。術(shù)后早期功能鍛練應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則。

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