常陽(yáng)

（常德市第四人民醫(yī)院 湖南常德 415000）

32例非ST段抬高心肌梗死的心電圖表現(xiàn)與臨床特征分析

常陽(yáng)

（常德市第四人民醫(yī)院 湖南常德 415000）

目的 探討非ST段抬高性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)與臨床特征，為其正確的診治提供理論依據(jù)。方法 回顧性分析32例非ST段抬高性心肌梗死患者的心電圖資料。結(jié)果 29例（90.6%）心電圖呈缺血性ST-T動(dòng)態(tài)改變。結(jié)論 心前區(qū)痛、缺血性ST-T動(dòng)態(tài)改變、心肌損傷標(biāo)記物升高可作為NSTEM I的診斷根據(jù)。

心肌梗死 非ST段抬高性

急性心肌梗死(AM I)根據(jù)其心電圖ST段表現(xiàn)可分為ST段抬高性心肌梗死(STEM I)及非ST段抬高性心肌梗死(NSTEM I)。兩者在病理生理學(xué)基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、治療原則以及預(yù)后方面都存在明顯的區(qū)別。2008年6月至2010年6月，我院共收治NSTEM I患者32例，現(xiàn)對(duì)其心電圖表現(xiàn)與臨床特點(diǎn)分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共32例，其中男性21例，女性11例。年齡43～79歲，平均62歲。均符合AM I的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。Killip心功能分級(jí)：1級(jí)11例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)4例。所有患者均有不同程度的心前區(qū)疼痛不適，時(shí)間超過(guò)30分鐘，含服硝酸甘油無(wú)效，起病時(shí)間3h～3d。其中有2例伴夜間陣發(fā)性呼吸困難。合并糖尿病12例(37.5%)，高血壓19例(59.4%)，高血脂15例(46.9%)。

1.2 研究方法

(1)心電圖檢查：觀察ST-T改變及動(dòng)態(tài)變化；（2）檢測(cè)心肌損傷標(biāo)記物：CK-MB及肌鈣蛋白Ⅰ定性及定量分析；(3)選擇性冠狀動(dòng)脈造影：了解相關(guān)冠狀動(dòng)脈病變及程度。

2 結(jié)果

2.1 心電圖檢查

24例ST段水平或下斜型下移≥0.1MV，及T波倒置，并有AM I的動(dòng)態(tài)變化，始終未出現(xiàn)病理Q波；5例對(duì)稱性T波倒置≥0.2MV；2例為非特異性ST-T改變(即ST段下移<0.05MV，T波倒置≤0.02MV)，1例心電圖正常。

2.2 心肌損傷標(biāo)記物

CK-MB均呈2～4倍升高，并呈AM I動(dòng)態(tài)變化。但其中5例入院時(shí)正常，12h后復(fù)查明顯升高呈AM I動(dòng)態(tài)改變；肌鈣蛋白Ⅰ均呈陽(yáng)性反應(yīng)，定量均明顯升高。

2.3 冠狀動(dòng)脈造影

所有患者均可見(jiàn)明顯的狹窄性改變，完全閉塞者6例(18.7%)，狹窄面積≥90%者26例（81.3%）；其中單支血管病變8例(25%)，雙支病變17例(53.1%)，3支病變7例(21.9%)。

3 討論

STEM I是由于血管完全阻塞而引起的。由于有ST段抬高及病理Q波等心電圖特征性表現(xiàn)，臨床診斷并不困難。NSTEM I是由于血管不完全阻塞或完全阻塞其遠(yuǎn)端有側(cè)支循環(huán)形成的，有人認(rèn)為它是微型的和多發(fā)局灶型心肌梗死[2]。其ST段和T波變化呈非特異性，容易被臨床醫(yī)師所忽視。因此，NSTEM I患者心肌梗死后心絞痛的發(fā)生率及再梗死率較高，其長(zhǎng)期死亡率與STEM I患者相似[3]。由于兩者在治療方法上有所不同，如處理不當(dāng)，NSTEM I可進(jìn)展為STEM I。所以，早期診斷，積極的“缺血治療指導(dǎo)”策略[4]，對(duì)于防止NSTEM I進(jìn)一步惡化，降低非致死性AM I發(fā)生率及心肌缺血再次入院率具有重要的臨床意義。

NSTEM I的心電圖改變雖無(wú)病理性Q波及ST段抬高，但通常具有下述特征：除avR導(dǎo)聯(lián)外，任何一個(gè)或幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)上J點(diǎn)后0.08s的ST段壓低1.0mm伴有或不伴有T波倒置，在對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上無(wú)ST段抬高，對(duì)稱性T波倒置，深度>1.0mm，持續(xù)超過(guò)24h，在2個(gè)以上的前壁或下壁導(dǎo)聯(lián)上或I,avL導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后0.08s的ST段抬高<1.0mm,伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低；同時(shí)排除早期復(fù)極綜合征，急性心包炎，腦血管出血性疾患，電解質(zhì)紊亂及藥物等因素的影響。本組NSTEM I患者中24例（75%）ST段水平或下斜型下移≥0.1MV，及T波倒置，并有AM I的動(dòng)態(tài)變化，但始終未出現(xiàn)病理Q波；5例（15.6%）對(duì)稱性T波倒置≥0.2MV；僅2例為非特異性ST-T改變(即ST段下移<0.05MV，T波倒置≤0.02MV)，1例心電圖正常。本研究顯示，T波倒置并逐漸加深（幾天內(nèi)）然后逐漸變淺甚至恢復(fù)直立，或ST段呈持續(xù)性壓低是NSTEM I常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)，常提示患者處于高危狀態(tài)。對(duì)于NSTEM I患者的診斷，除了其心電圖特征性改變外還應(yīng)結(jié)合其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。NSTEM I患者多數(shù)均有不同程度的胸痛不適，持續(xù)時(shí)間>30m in，硝酸甘油無(wú)效，既往有典型缺血性胸痛者有助診斷。CR-MB檢測(cè)對(duì)NSTEM I，尤其是無(wú)胸痛癥狀或心電圖無(wú)診斷價(jià)值的NSTEM I患者的早期初步篩查有一定的價(jià)值。當(dāng)心肌損傷后，肌鈣蛋白I先于CR-MB進(jìn)入血流，持續(xù)升高達(dá)1～2周。不失為AM I早期診斷的有力手段。

NSTEM I的治療除早期不溶纖外，藥物治療與STEM I相同，應(yīng)積極抗缺血、抗凝、抗血小板及調(diào)血脂治療。主張低分子肝素鈣取代普通肝素，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化抗血小板和強(qiáng)化他汀類調(diào)脂治療。如經(jīng)濟(jì)條件許可，也可根據(jù)早期危險(xiǎn)分層的評(píng)估結(jié)果，及時(shí)行冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)。

綜上所述，缺血性胸痛、缺血性ST-T動(dòng)態(tài)改變、心肌損傷標(biāo)記物升高為作為NSTEM I的診斷根據(jù)，冠脈造影能了解相關(guān)動(dòng)脈病變的程度。

參考資料

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:290.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:1485.

[3]BRAUNWALD[美].陳灝珠,主譯.心臟病學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2000:1136.

[4]呂蓓,龔蘭生.冠狀動(dòng)脈成形術(shù)治療非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征[J].中華血管病雜志,2003,31:385～397.

R445

A

1674-0742(2011)07(a)-0176-01

2011-16-01