金德才 戴和本 楊維民

(常德市第四人民醫(yī)院 湖南常德 415000)

自John Charnley開創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)40余年以來,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床獲得了廣泛應(yīng)用,并成為股骨頸骨折的重要治療方法,成功地挽救了無數(shù)飽受病痛折磨患者的髖關(guān)節(jié)功能[1]。其優(yōu)點是能促使患者早期離床,從而可以避免因長期臥床帶來的一系列并發(fā)癥。2005年6月至2009年6月我院采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年性股骨頸骨折患者45例,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例(45髖),男21例,女24例,年齡63～82歲,均為跌傷或扭傷所致。骨折為移位型、粉碎性骨折,按Gardon方法分型:Ⅱ型9例、Ⅲ型15例、Ⅳ型21例。合并癥:冠心病13例、心功能不全9例、高血壓病32例、老慢支18例、糖尿病21例、腦梗死8例、老年性癡呆4例、慢性腎功能不全2例,合并骨質(zhì)疏松癥31例。手術(shù)時間為傷后3～6d,平均4.5d。

1.2 手術(shù)方法

入院后根據(jù)患者的年齡及骨折端移位情況,行患肢皮膚牽引18例,下肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引27例,牽引期完善各項術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前行骨盆正位片,將X線片與標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)假體透明圖對比,測量股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與股骨干縱軸的垂直距離以確定橫向偏心距;測量股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與大粗隆切線的垂直距離來確定外展力臂;測量大粗隆頂點到恥骨聯(lián)合的距離確定重力力臂;測量在股骨頸縱軸上股骨頭的圓心到截骨平面線的距離來確定股骨頸的長度;測量頸干角。對健側(cè)髖關(guān)節(jié)進行測量,估算截骨平面單純頭下、經(jīng)頸型骨折,保留股骨矩l0～15mm。如果骨折面波及股骨矩,則術(shù)中按照骨折面作適當(dāng)調(diào)整,同時藥物治療內(nèi)科疾病。

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。髖關(guān)節(jié)外側(cè)小切口入路。將臀中肌的前部肌纖維部分切斷,暴露關(guān)節(jié)囊,“U”形切開關(guān)節(jié)囊,將關(guān)節(jié)囊瓣通過縫線懸吊以防止金屬臼杯置入時軟組織卡進金屬杯與髖臼之間,并可保護坐骨神經(jīng)。截骨平面保留適當(dāng)長度的股骨矩(10～15mm),鋸斷股骨頸(角度與股骨干軸線成45°角),取出股骨頭,顯露髖臼。常規(guī)磨臼,滿意后依據(jù)術(shù)前測量安放假體,以-4、0、+4、+8金屬內(nèi)動頭試模調(diào)節(jié)偏心距及軟組織平衡,安放復(fù)位后,測量雙髕骨上緣在雙下肢垂直軸上的水平距離,確定雙下肢等長的情況下,運用Dropkick試驗、Shuck試驗,適度進行髖關(guān)節(jié)及患肢各方向活動,以調(diào)整其穩(wěn)定性和肌肉緊張情況,適當(dāng)牽引患肢見股骨頭和髖臼窩之間的活動度在5mm范圍以內(nèi),即認(rèn)為軟組織張力合適,隨即安裝相應(yīng)型號的金屬內(nèi)動頭假體,將臀中肌、臀小肌縫合,逐層關(guān)閉切口。術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物維持圍手術(shù)期無痛狀態(tài),并積極進行抗感染治療,應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射,防止深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生,穿“丁”字防旋鞋,術(shù)后第1天即開始在床上行髖關(guān)節(jié)功能及股四頭肌肌力訓(xùn)練,3d后開始CPM功能鍛煉,1周后鼓勵患者扶雙拐下床負(fù)重行走。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照Harris百分評分法[2]:疼痛44分,功能47分,關(guān)節(jié)活動度5分,畸形4分,總分100分;90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為尚可,70分以下為差。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間50～90min,切口長度8～10cm;術(shù)中出血量200～450mL。根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定:優(yōu):30例(66.67%),良13(28.89%),可:2例(4.44%),總優(yōu)良率95.56%。住院期間,有1例患者術(shù)中發(fā)生切口近端皮膚擦傷,經(jīng)常規(guī)消毒換藥,6d后愈合,無其他并發(fā)癥發(fā)生。45例患者均獲隨訪,時間12～36個月。隨訪期間40髖髖臼骨床與假體間接觸良好,出現(xiàn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位2例;術(shù)后遺留髖關(guān)節(jié)疼痛2例;術(shù)后假體松動1例。無一例出現(xiàn)感染、骨折及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

隨著社會人口的老齡化以及交通事故發(fā)生率的逐年上升,老年性股骨頸骨折正日益受到人們的關(guān)注。股骨頸骨折約占全部髖關(guān)節(jié)骨折的50%,而合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡患者更是該類人群的主體[3]。發(fā)生骨折的主要原因是高能量機動車事故以及高處墜落傷[4]。目前對于新鮮股骨頸骨折大多主張采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。內(nèi)固定方式主要分為兩大類型:髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)等[5]。但部分采用內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者效果并不滿意,即使骨折愈合也常繼發(fā)下肢短縮及旋轉(zhuǎn)對線不良進而影響髖關(guān)節(jié)功能[6]。與關(guān)節(jié)置換術(shù)治療相比,內(nèi)固定治療的再手術(shù)率要高得多。因此,采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折漸漸成為當(dāng)前的主流。

在給老年性股骨頸骨折患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時,其手術(shù)成功的關(guān)鍵是重建股骨偏心距。適宜的股骨偏心距可以使髖關(guān)節(jié)獲得最大的外展功能、最小的關(guān)節(jié)面間的應(yīng)力,對股骨柄假體及其與骨交界面間產(chǎn)生最小的軸向力矩和內(nèi)翻應(yīng)力,其偏差不應(yīng)超過±4mm[7]這一標(biāo)準(zhǔn)。臨床研究顯示[8～9]:股骨偏心距的恢復(fù)程度決定了聚乙烯假體磨損的多少。術(shù)中如能使股骨偏心距恢復(fù)到解剖水平,則術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力就能達到理想的程度,假體的使用壽命長。而過小的股骨偏心距則會使聚乙烯假體磨損明顯增加,如果股骨偏心距偏小,將會出現(xiàn)臀中肌收縮時前負(fù)荷減少,導(dǎo)致臀中肌收縮乏力,直接的后果是病人行走時步態(tài)異常,加大髖關(guān)節(jié)假體的磨耗。另一方面,過小的股骨偏心距將會使股骨接近骨盆,這將增加髖關(guān)節(jié)與骨盆碰撞的幾率,減少髖關(guān)節(jié)活動范圍。同時,術(shù)后股骨偏心距減小,會使關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛,將會有髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的趨勢,增加髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險。本組2例術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的患者,經(jīng)X線片測量證實其術(shù)后偏心距較術(shù)前測量差值減少均＞4mm,在術(shù)后坐位時屈髖＞90°、內(nèi)收超過15°時出現(xiàn)患髖脫位,予以手法復(fù)位后加強保護并行患髖制動6周,未再發(fā)生脫位。股骨偏心距增加會使安放的假體有內(nèi)翻的趨勢,而這樣會引起大粗隆遠端骨水泥殼的厚度不足,這是誘發(fā)股骨假體松動的可能因素[10]。本組2例術(shù)后遺留髖關(guān)節(jié)疼痛;1例出現(xiàn)術(shù)后假體松動,均經(jīng)X線片證實其差值＞4mm。偏心距的重建與假體位置、大小、保留股骨距的長度、選用假體頸的長度、髖臼杯是否中心化、肢體是否等長有關(guān)。一般來說,應(yīng)選擇適宜的頸干角假體系統(tǒng)以利于股骨偏心距的恢復(fù),并有助于提高術(shù)后效果;術(shù)中應(yīng)盡量恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心,這樣不但可以增加髖臼杯與骨面的接觸面積,增加骨長入的幾率,還可增加臀中肌張力,縮短了身體重心的力臂;此外,股骨距的長度、假體頸長度的選用亦有利于偏心距的重建。

綜上所述,老年性股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢在于術(shù)后可以早期下地活動并恢復(fù)功能鍛煉,術(shù)后癥狀和功能恢復(fù)更加確切,再手術(shù)率較低,其手術(shù)成功的關(guān)鍵是重建股骨偏心距。

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