溫麗平

根據(jù)我國2008年老年人高血壓診斷治療專家共識[1],老年高血壓指年齡≥60歲,血壓持續(xù)或3次非同日血壓測量收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。老年高血壓患者,一部分在老年期患病,另一部分在老年前期獲病,究其病因與超重(體重指數(shù)≥25.0 kg/m2)、高鹽飲食(＞6 g/d)、中度以上飲酒、高血脂、缺少體力活動以及經(jīng)濟文化發(fā)展水平、精神壓力、遺傳、地理分布等因素有關(guān)。當今中國高血壓患者已超過8 000萬例,居全球首位[2],而高血壓作為腦卒中、冠心病的獨立危險因素,如何預防、及早發(fā)現(xiàn)治療,已成為我國非常重要的一項工作,提高全民素質(zhì),提高全民對高血壓的知曉率、控制率已迫在眉睫。

1 老年高血壓特點

血壓波動大,隨著年齡增大,老年患者壓力感受器敏感性降低,動脈僵硬度增加,順應(yīng)性降低,血壓波動大,表現(xiàn)日內(nèi)波動、日差波動、季節(jié)波動。老年高血壓患者收縮壓、舒張壓、脈壓均比中青年人大,尤其收縮壓。收縮壓增高明顯,脈壓增大:老年人主動脈及分支明顯硬化,僵硬度增加,在舒張期血管彈性回縮力降低,使SBP升高而DBP不升或降低,導致脈壓增大。易發(fā)生體位性低血壓:在老年降壓治療中發(fā)生率可達30%[3],與老年人主動脈弓、頸動脈體和心肺壓力感受器敏感性降低,腦血流降低,腎臟排鈉增加,竇房結(jié)功能降低,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對生理刺激的反應(yīng)性降低,口渴機制損害導致血容量降低有關(guān),老年人對血容量不足的耐受性差,藥物引起的體位性低血壓也常見[2]?；颊咂脚P10 min血壓和站立后血壓,站立后血壓低于平臥位,收縮壓相差＞20 mmHg和(或)舒張壓相差＞10 mmHg,診斷為體位性低血壓。晨峰高血壓:血壓從深夜低谷水平逐漸上升,在清晨清醒后逐漸到較高水平[4]。

2 老年高血壓降壓目標

過去認為可以放寬松一些,但美國評估與治療高血壓全國委員會第7次報告(JNC7)[5]和2007年歐洲心臟病學會(ESC)和歐洲高血壓學會(ESH)聯(lián)合頒布的歐洲高血壓指南(ESC/ESH 2007指南)[6]明確指出,無論收縮期和舒張期高血壓還是單純收縮期高血壓,降壓治療對老年高血壓病減少心腦血管疾病的發(fā)病和死亡都是有益的。據(jù) SHEP、Syst-Eur、Syst-China等臨床試驗綜合分析,降壓治療可使腦卒中事件下降33%、冠心病事件減少23%。2008年4月ACC第57屆學術(shù)會議上,HYLET試驗公布了其重要結(jié)果:即使80歲以上老年高血壓患者降壓治療仍可以顯著降低心腦血管疾病發(fā)生的危險,減少死亡,進一步延長壽命。JNC7、ESC/ESH 2007指南和中國老年高血壓治療專家共識建議應(yīng)將目標血壓控制在＜140/90 mmHg,如能耐受還可以降得更低。對合并糖尿病、冠心病、卒中者應(yīng)將血壓控制在＜130/80 mmHg,對合并腎損害者應(yīng)將血壓控制在＜125/75 mmHg,合并腦血管疾病者,急性期不宜快速降壓,在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前,血壓控制在160/100 mmHg左右。日本2004年版的高血壓指南指出,對高齡老人(≥85歲)要充分考慮降壓治療對心血管并發(fā)癥和心腦腎血液灌注影響,設(shè)定初始降壓目標可略微高些,但最終目標仍是140/90 mmHg。

3 老年高血壓治療原則

對老年高血壓患者,在藥物治療前或治療同時即應(yīng)進行非藥物治療,因生活方式改變有利于控制血壓及心血管危險因素。對于可逆性的危險因素如吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥均應(yīng)干預治療,使中危患者 LDL-C＜3.37 mmoL/L,高?；颊週DL-C＜2.59mmoL/L,極高?；颊週DL-C＜2.07mmoL/L。降壓治療的益處來自于血壓控制,因此選擇合適的降壓藥非常重要。治療原則應(yīng)遵循中國高血壓防治指南[11],選擇有效、安全、平穩(wěn)的降壓藥物,有效控制血壓,減少靶器官損害,降低病死率、致殘率,延長壽命,改善生活質(zhì)量。降壓藥物的選擇要考慮患者的特點、危險因素、高血壓分級和有無并發(fā)癥,以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),應(yīng)緩慢逐步降壓尤其對體弱患者,伴有糖尿病、應(yīng)用利尿劑、靜脈擴血管藥、精神類藥物等患者,要防止體位性低血壓,治療期間應(yīng)測量直立位血壓。對于治療效果由原來很理想變?yōu)樵絹碓讲顣r,要進行腎血管超聲或造影,明確是否伴有腎動脈硬化導致的腎血管病變。

4 老年高血壓治療中的幾種特殊情況

老年 ISH指 SBP≥140 mmHg,而 DBP在正常范圍,這是老年人最常見類型,我國≥60歲人群中,ISH患病率達21.5%,占高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%[7],多數(shù)學者認為與老年人動脈硬化有關(guān),也有學者認為ISH具有家族聚集性,符合多基因遺傳病特點。老年收縮期高血壓研究(SHEP)[8]表明,老年人收縮壓升高是單項最強的心血管疾病危險因素。Framingham地區(qū)研究資料表明,ISH患者年齡標化后心血管病發(fā)病率與病死率是血壓正常者的3倍,腦卒中發(fā)病率也明顯增高,而且與早期腎功能損害有密切關(guān)系[9]。ISH是有低腎素、低交感神經(jīng)治性、高容量、高搏出量特點,容易引起體位性低血壓。治療上長效二氫吡啶類(CCB)與噻嗪類利尿劑單用或聯(lián)用效果較好,要優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與β受體阻滯劑。但降壓同時往往使DBP降得很低,目前理想的DBP還不明確,HOT[10]研究結(jié)果顯示,入選患者DBP降到≤70 mmHg,尤其≤60 mmHg時心血管病死率明顯增高,舒張壓與心血管疾病呈非線性二次關(guān)系(舒張壓升高與降低都增加心血管疾病)。

對于單純收縮期高血壓而舒張壓過低(舒張壓＜60 mmHg),降壓過低可能影響靶器官損害和冠狀動脈灌注,引起心臟缺血事件。收縮壓、舒張壓、脈壓均是卒中和冠心病危險因素,收縮壓危險性更大,但舒張壓過低可能影響冠脈供血,增加缺血性心血管事件發(fā)生危險[9]。因此處理老年收縮期高血壓而舒張壓過低情況時應(yīng)考慮總的心血管疾病危險因素,如患者屬極高危/高危,則應(yīng)進行穩(wěn)妥治療,如遇治療決策矛盾時,醫(yī)師應(yīng)全面考慮綜合利弊,抓影響患者生命體征的主要問題,選擇合理恰當?shù)奶幚矸绞?要結(jié)合臨床因人而異、因病而異。

老年晨峰高血壓已越來越受到關(guān)注,晨起后數(shù)小時是心腦血管事件高發(fā)時段,其中心肌梗死和心臟猝死事件分別占40%和25%,卒中發(fā)生率也為其他時段的3倍～4倍。治療晨峰高血壓已成為一個新的目標,可防止靶器官和心腦血管事件。清晨08:00或睡前22:00口服降壓效果略有不同,兩種給藥方法在白天效果相似,但睡前給藥更能有效降低晨峰高血壓,因此建議對老年高血壓用藥宜選擇長效制劑,選擇晚上睡前用藥。

老年單純夜間高血壓,中國、日本、南非黑人中患病率約為10%,而歐洲人群中約7%。目前機制還不十分清楚,但該類患者動脈硬化指數(shù)明顯高于正常者,表明單純夜間高血壓患者已表現(xiàn)出一定程度血管功能損傷,可能是高血壓的較早表現(xiàn),老年人中比例較高,所以對老年人應(yīng)進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測,對于診室血壓正常,但存在難以解釋的心、腦、腎等靶器官損害者均應(yīng)進行動態(tài)血壓監(jiān)測,尤其應(yīng)密切關(guān)注夜間睡眠期間的血壓狀態(tài)。

臨床中有少部分老年患者,血壓≤120/80 mmHg,但心臟超聲已有高心病表現(xiàn),部分有頭暈、頭昏、頭痛癥狀,甚至有氣短、呼吸困難表現(xiàn),提示老年前基礎(chǔ)血壓偏低,所以提倡全民都要學會自測血壓,并有血壓檔案,如發(fā)現(xiàn)有增高趨勢,立即開始非藥物治療。但該種類型目前尚缺乏足夠臨床資料,僅供參考。

5 高血壓治療常用藥物

5.1 利尿劑 降壓效果明確,但對電解質(zhì)及代謝有影響。降壓和調(diào)脂治療預防心臟事件研究(ALLHAT)試驗雖然發(fā)現(xiàn)利尿劑和ACEI防止心血管事件(CVD)相仿,但終點時利尿劑的糖尿病發(fā)病率增多[12],大劑量利尿劑尚有升高血清TG、TC、LDL-C作用,所以對于老年高血壓患者,利尿劑可作為二線用藥,但對于伴有慢性心功能不全的患者,小劑量利尿劑可聯(lián)合使用,除降壓作用外,可有效改善臨床癥狀。新一類利尿劑吲噠帕胺通過類似于噻嗪類的排鈉作用和調(diào)節(jié)鈣離子內(nèi)流及前列素 E2(PGE2)、前列腺環(huán)素I2(PGI2)的合成等作用降低血壓,對代謝影響較小,緩釋片不良反應(yīng)小。

5.2 ACEI/ARB 國際大型臨床研究LIFE和RENAAL分別證實了藥物對高血壓左室肥厚具有明顯的消退作用,可以顯著減少α型糖尿病腎病發(fā)展為終末期腎病的危險性28%[13],對于心衰患者可以減少病死率和因心衰住院率?？ㄍ衅绽A防計劃研究(CAPPP)表明,ACEI具有與利尿劑、β受體阻滯劑類似的降低SBP作用,但較對照組能明顯降低心血管事件發(fā)生和總率死亡率[14],該類藥物較β受體阻滯劑和CCB更能有效緩解利尿劑所引起的糖代謝異常[15]。所以對于伴有糖尿病、冠心病、慢性心功能不全者均可選用。ACEI不能耐受者可換用ARB,臨床中未發(fā)現(xiàn)ARB降壓作用優(yōu)于ACEI。

5.3 鈣拮抗劑 二氫吡啶類CCB對我國高血壓療效確切,在國內(nèi)用量排在第一位,對胰島素抵抗、糖脂鉀代謝影響為“中性”,許多大型臨床研究 STONE、Syst-Eur、Syst-China、STOP-Ⅱ、NICH-EH、A LLHAT、VA、UE、NORDIL等均證實了CCB的降壓療效和卒中預防作用,其他研究PREVENT、ELSA、INSIGHT也顯示了CCB能延緩頸動脈內(nèi)膜增厚的進展。高血壓最佳治療HOT-CHINA研究[16]中80歲～90歲亞組分析顯示,老年高血壓患者應(yīng)用長效CCB降壓效果顯著,達標率高,且降低了心血管終點事件發(fā)生率。因此二氫吡啶類CCB已廣泛應(yīng)用于臨床治療,包括單純收縮期高血壓,老年高血壓伴左室肥厚、頸動脈硬化及冠心病、腎功能不全者,但需注意該類藥物對心衰無益,如作為降壓治療,必須選用長效制劑。此外,當患者存在心動過緩、傳導阻滯時也不宜用。

5.4 β受體阻滯劑 對高血壓療效差,因老年人交感神經(jīng)活性不強,對合并糖尿病者容易增加胰島素抵抗,掩蓋低血糖癥狀[17],但老年高血壓病合并冠心病,舒張功能不全時可選用β阻滯劑,大型臨床試驗已證明該藥能降低心衰的病死率和心血管事件發(fā)生率,對于竇性心動過緩、慢性支氣管炎者不宜用,對于血脂異常者也不宜用,因大劑量可以影響低密度脂蛋白、三酰甘油代謝。

5.5 α受體阻滯劑 主要優(yōu)點為可以使血脂降低,對胰島素抵抗也有良好的作用,臨床劑量的哌唑嗪治療8周可使血清TC下降,但由于容易引起體位性低血壓,老年高血壓患者使用較少,除非合并有前列腺增生。

6 結(jié) 語

老年高血壓是最常見疾病,血壓控制不佳可并發(fā)充血腎衰等,治療要穩(wěn)妥、及時。老年高血壓有其特有的特點,綜合考慮,是否存在靶器官損害及其程度,是否合并其他慢性頑固性高血壓,是否為單純收縮期高血壓,是否存在晨峰現(xiàn)象等提醒臨床用藥時應(yīng)慎重選擇。

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