羅 兵,賀立群,周 軍

由于常合并彌漫、多支、慢性血管閉塞等復雜冠脈病變以及左心室功能損害等不利因素,糖尿病患者冠狀動脈血運重建后的結果均較非糖尿病患者差[1]。糖尿病患者經(jīng)皮球囊成形術(PTCA)后血管再狹窄率可高達70%[2],置入普通冠脈支架(BM S)后再狹窄率也接近40%[3]。隨機及注冊研究中的亞組分析結果顯示,合并糖尿病冠心病患者置入藥物洗脫支架(DES)治療后的結果令人鼓舞[4,5],與裸金屬支架相比,DES可明顯降低糖尿病患者的支架再狹窄發(fā)生率及靶血管再次血運重建比例,但仍高于非糖尿病患者。本研究通過對糖尿病患者經(jīng)皮冠脈介入(PCI)術后再狹窄的臨床與造影結果分析,進一步確定糖尿病患者植入DES后再狹窄的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2005年1月—2008年1月在我院行PCI治療并植入雷帕霉素洗脫支架的75例糖尿病患者。

1.2 入選標準 入院時空腹血糖＞7.0 mmol/L或正在服用降糖藥并植入支架的冠心病患者。

1.3 排除標準 急性心肌梗死、曾有冠脈介入治療或冠脈旁路移植術(CABG)史、慢性閉塞病變、抗血小板或抗凝禁忌證等患者。

1.4 研究方法 搜集患者性別、年齡等人口學資料和臨床資料,以及支架植入術、6個月隨訪造影病變資料。根據(jù)是否存在冠脈內(nèi)再狹窄將患者分為再狹窄組和無再狹窄組。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件處理,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用 t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗。相關因素分析采用Logistic多因素回歸分析。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 再狹窄組和無再狹窄組患者年齡、性別和體重指數(shù)(BMI)無統(tǒng)計學意義。而再狹窄組患者高血壓(71.9%vs 51.7%)、目前吸煙(45.5%vs 28.1%)高于無再狹窄組(P＜0.05)。再狹窄組患者2支病變數(shù)高于無再狹窄組(25.3%vs 6.7%),無再狹窄組患者冠脈造影參考血管直徑顯著大于狹窄組患者(3.11 mm±0.49 mm vs 2.79 mm±0.39 mm,P＜0.05),再狹窄組患者平均病變長度也顯著高于無再狹窄組患者(23.0 mm±7.9 mm vs 19.8 mm±5.9 mm,P＜0.05)。支架植入術后參考血管直徑和最小管腔直徑在無狹窄組也明顯高于再狹窄組,分別為(3.17 mm±0.55 mm vs 2.85 mm±0.51 mm,P＜0.05)和(2.95 mm±0.41 mm vs 2.61 mm±0.30 mm,P＜0.05)。

2.2 6個月臨床隨訪結果 兩組患者死亡和心肌梗死無統(tǒng)計學意義。再狹窄組靶血管再次血運重建(52.6%vs 7.1%)、靶病變再次血運重發(fā)生率(26.3%vs 1.8%,P＜0.05)顯著高于無再狹窄組。

2.3 多因素回歸分析 可以預測冠脈內(nèi)再狹窄的因素有目前吸煙(OR=1.931,95%CI=1.01～4.85,P=0.031),C反應蛋白(CRP)濃度(OR=1.05,95%CI=1.02～ 1.08,P=0.041),支架長度(OR=1.07,95%CI=1.03～1.21,P=0.040),術前參考血管直徑(OR=0.55,95%CI=0.13～0.95,P=0.041),術后最小管腔直徑(OR=0.445,95%CI=0.059～0.81,P=0.037)。

3 討 論

即使在藥物洗脫支架時代,糖尿病仍然是支架術后冠狀動脈再狹窄的重要預測因素,尤其在血管直徑較小、支架長度較長、吸煙和CRP濃度較高的糖尿病患者。糖尿病患者植入藥物洗脫支架再狹窄的發(fā)生率為20.9%,在無糖尿病患者為14.6%[4]。

支架植入術后再狹窄的形成包括三個相對獨立又互相聯(lián)系的過程,即血栓形成、內(nèi)膜增生及血管重塑。首先,PTCA使血管內(nèi)皮細胞的完整性受到破壞,導致內(nèi)皮下基質(zhì)暴露于血流中,后者引起血小板的聚集、黏附,繼而形成富含血小板的血栓,這是血管損傷早期的病理生理過程。以后隨著血栓機化,內(nèi)膜增生開始在再狹窄的形成中起主導作用。內(nèi)膜增生主要是指血管平滑肌細胞(VSMC)在多種生長因子和血管活性物質(zhì)的刺激下,開始由動脈中層向內(nèi)膜遷移、增殖,細胞外基質(zhì)也逐漸增多,最終形成新生內(nèi)膜。在這個過程中除了有VSMC參與外,眾多的白細胞也對新生內(nèi)膜的形成或維持發(fā)揮了重要作用。此外,收縮性血管重塑也是管腔狹窄的決定因素。目前認為,在以管腔狹窄為特征的血管病變中,血管重塑起了主要作用[5]。

糖尿病患者冠脈再狹窄的主要原因是胰島素抵抗,通過胰島素作用于血管平滑肌和內(nèi)膜細胞而產(chǎn)生一種類直接生長因子樣作用,加劇內(nèi)膜增生導致而晚期管腔丟失[6]。研究表明[7],聯(lián)合應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑、阿司匹林以及噻吩并吡啶類藥物可能有助于降低糖尿病患者再狹窄發(fā)生率。此外,羥甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMG-CoA)抑制劑類藥物可以改善血管內(nèi)皮功能,穩(wěn)定動脈粥樣斑塊,消炎,抑制VSMC活化、遷移、增殖,并且減少粥樣斑塊內(nèi)巨噬細胞和膽固醇的含量,增加局部膠原纖維和VSMC含量,抑制斑塊部位血小板聚集,維持膠原纖維與纖溶系統(tǒng)間平衡,以減少斑塊破裂后血栓形成的機會[8]。血管緊張素受體拮抗劑通過抑制血管緊張素對VSMC膜受體作用而阻斷VSMC的增生、遷移,從而可以在一定程度上降低再狹窄的發(fā)生率[9],但在上述這兩方面的研究較少。

自從藥物洗脫支架問世以來,一直被認為是糖尿病患者介入治療的最佳選擇。DES雖然能夠通過抑制支架釋放部位的平滑肌細胞增殖來降低再狹窄的發(fā)生率,但動脈粥樣硬化可以在無支架釋放的部位進一步發(fā)展、惡化。因此,若要有效預防糖尿病患者冠脈內(nèi)再狹窄的發(fā)生,應該采用綜合治療措施,不但要積極防止支架釋放部位平滑肌細胞的增生,還要預防動脈粥樣硬化在冠脈的其他部位進一步加重。

本研究結果顯示,支架長度、術前參考血管直徑、術后最小管腔直徑都是發(fā)生再狹窄的預測因素。因此在臨床工作中,如果糖尿病患者冠脈病變彌漫,參考血管直徑較小,提前預測患者術后再狹窄發(fā)生率將會很高,采用CABG進行治療的臨床預后可能更佳。

即使在藥物洗脫支架時代,糖尿病依然是支架植入后冠脈再狹窄的重要預測因素,特別是在具有較小基礎管腔直徑、較小支架術后管腔直徑、較長支架長度、目前吸煙及高C反應蛋白濃度的患者。

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